---
title: "Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции"
tags:
  - деменция
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Когнитивные расстройства, делирий и деменция"
hub: "[[🧠 Делирий, деменция и нейропсихиатрия]]"
---

# Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции


> **Раздел:** [[🧠 Делирий, деменция и нейропсихиатрия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Дэниел Пресс, доктор медицины Редакторы разделов:Стивен Т. ДеКоски, MD, FAAN, FACP, FANAКеннет Э. Шмадер, доктор медициныМарио Ф. Мендес, доктор медицины, доктор философии Заместитель редактора:Джанет Л. Уилтердинк, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Нейропсихиатрические симптомы при болезни Альцгеймера (АД) и других видах деменции крайне распространены и часто вызывают гораздо больше беспокойства, чем когнитивные симптомы [1]. В этой теме будут рассмотрены причины и лечение поведенческих нарушений и других нейропсихиатрических симптомов, связанных с деменцией. К этим симптомам относятся возбуждение, агрессия, бред, галлюцинации, паранойя, блуждание, депрессия, апатия, деингибиция и нарушения сна (таблица 1). Один или несколько из этих симптомов наблюдаются у 60–90 процентов пациентов с деменцией; распространённость увеличивается с тяжестью заболевания [2-6]. Наличие нейропсихиатрических симптомов приводит к более сильному функциональному нарушению у пациентов с деменцией и когнитивными нарушениями [6,7]. Такое поведение часто ускоряется или приводит к размещению в доме престарелых [7-11].

Отдельно рассматриваются лечение когнитивных особенностей деменции, подход к безопасности и социальные вопросы, связанные с деменцией, а также паллиативная помощь пациентам с выраженной деменцией. (См.  «Лечение болезни Альцгеймера»,  «Фронтотемпоральная деменция: лечение»,  «Прогноз и лечение деменции с помощью тел Леви»,  «Лечение сосудистых когнитивных нарушений и деменции»,  «Ведение пациента с деменцией» и  «Уход за пациентами с выраженной деменцией».)

ОЦЕНКА СИМПТОМОВ —

Нейропсихиатрические симптомы часто встречаются при деменции, но пациенты и их семьи могут недооценивать [12,13]. Скрининг на возбуждение и другие нейропсихиатрические симптомы у пациентов с деменцией следует проводить на регулярных последующих визитах [13]. Мы задаём как опекунам, так и пациентам явные вопросы о таких симптомах, например: «Есть ли у пациента какие-либо поведенческие проявления, которые вас беспокоят?» и «У вас/пациента есть галлюцинации, видит ли что-то или слышит голоса, которых нет?» и «Как вы/пациент спите по ночам?» Клиницисты должны регулярно спрашивать об агрессии,  бред, галлюцинации, паранойя, блуждание, депрессия, апатия и расслабление. Наличие бредовых или галлюцинаций связано с повышенным риском когнитивного и функционального ухудшения; галлюцинации предсказывают институционализацию и смерть [10].

Поведенческие нарушения обычно достигают пика поздним днем или вечером, что часто называют «сандаунинг». Сандаунинг затрагивает до двух третей пациентов с деменцией и тесно связан с нарушенными циркадными ритмами [11,14-17]. Факторы риска включают плохое освещение и нарушение сна [18]. Нарушения сна часто встречаются при деменции, но также могут быть проявлением или способствовать нейропсихиатрическим симптомам. История сна должна регулярно анализироваться. (См. раздел «Нарушения сна и бодрствования и сна у пациентов с деменцией», раздел «Клиническая оценка».)

Бредовые явления часто встречаются у пациентов с болезнью Альцгеймера (АД), при этом распространённость составляет 30 процентов у пациентов с тяжёлой формой АД [2]. Долгосрочное последующее исследование показывает, что они могут быть более распространёнными; среди 456 пациентов с лёгкой и умеренной формой ХА, наблюдавших в среднем 4,5 года, у 34 процентов были бредовые явления на начальном этапе, а у 70 процентов — хотя бы в одном обследовании [10]. Параноидальные бредовые явления, в частности, могут быть очень тревожными для пациента или его опекунов. Распространённые параноидальные бредовые представления включают убеждения, что дом был вторгнут, что личные вещи были потеряны или украдены, что члены семьи заменены самозванцами (синдром Капграса) или что супруги были неверны. В отличие от этого, некоторые бредовые или галлюцинации могут быть мимолётными или незаметными, что влияет на то, насколько агрессивно их лечат.

Галлюцинации встречаются реже, чем бредовые явления, встречаясь у 7 процентов на начальном этапе и у 33 процентов в какой-то момент в ходе наблюдения у пациентов с тяжёлой формой АД [2,10]. Наличие зрительных галлюцинаций на ранних этапах деменционного заболевания указывает на деменцию с болезнью тел Леви (DLB) — расстройство с очень специфическими проблемами управления. (См.  «Клинические особенности и диагностика деменции с помощью тел Леви» и  «Прогноз и лечение деменции с помощью тел Леви».)

ВОЗБУЖДЕНИЕ ИЛИ АГРЕССИЯ

Оценка на основную причину — возбуждение и другие поведенческие аномалии могут возникать из-за различных причин у пациентов с деменцией, и определение происхождения аномального поведения крайне важно для эффективного лечения. У многих пациентов поведенческие изменения предвещают новую инфекцию или токсичность лекарства. У других раздражение вызвано болью, страхом, замешательством или плохой сном. Как и при физических симптомах, таких как одышка, ни один метод или лекарство не может лечить симптом возбуждения без учёта причины. Новые или ухудшающиеся симптомы должны стимулировать оценку безопасности и выявление основной причины (алгоритм 1).

Побочные эффекты лекарств — токсичность медикаментов является частым причиной нейроповеденческих нарушений у пациентов с деменцией. У людей с деменцией повышенный риск неблагоприятных когнитивных и поведенческих эффектов от различных препаратов, как назначенных, так и безрецептурных.

В частности, клиницистам следует учитывать антихолинергические побочные эффекты препаратов, используемых для лечения нарушений сна, недержания мочевого пузыря или других заболеваний (таблица 2). (См.  раздел «Назначение лекарств пожилым людям», раздел «Антихолинергическая активность».)

Бензодиазепины и другие гипнотики/седативные средства — это другие препараты, которые обычно следует избегать у пациентов с деменцией из-за риска побочных когнитивных эффектов и других факторов. (См. раздел «Наркотики, которых следует избегать » ниже.)

Оценка боли — Боль также может вызвать нейропсихиатрические симптомы. Пожилые люди с лёгкой и умеренной деменцией могут надёжно сообщать о боли [19]. И интервью, и наблюдение следует использовать для определения того, отражает ли болевая информация о страданиях, связанных с болью, болевой устойчивости или является сигналом какого-либо другого типа страдания.

У пациентов с запущенной деменцией, которые не могут устно говорить о своей боли, врачи вынуждены полагаться на отчёты опекунов и шкалы наблюдений. К поведенческим доменам, которые следует наблюдать и оценивать, относятся [20]:

●Мимика

●Вербализации/вокализации

●Движения тела

●Изменения в межличностных взаимодействиях

●Изменения в режимах активности и распорядках

●Изменения психического состояния/p>Существует множество инструментов для оценки боли у пожилых людей с запущенной деменцией; одной из широко используемых шкал, учитывающих оценку по пяти областям, является оценка боли при прогрессирующей деменции (PAINAD) (таблица 3) [21].

Делирий — Делирий — это острое состояние спутанности, характеризующееся нарушениями внимания и поведения, развивающимися в течение короткого времени и часто колебающимися в течение дня. Наиболее частыми причинами делирия являются медицинские заболевания, интоксикация веществами и побочные эффекты медикаментов.

Сопутствующее медицинское заболевание (особенно инфекция мочевыводящих путей или пневмония) и другие причины делирия должны учитываться всякий раз, когда у пациентов с деменцией возникают новые поведенческие нарушения, особенно при остром ухудшении когнитивных функций (таблица 4) [22,23]. Большинство поведенческих симптомов сопровождаются посылками.

Эти возможности следует исключить до начала любого лечения. (См. «Делирий: оценка и диагностика» и «Делирий и острые состояния путаницы: профилактика, лечение и прогноз».)

Депрессия — Возбуждение или агрессия могут быть основным проявлением депрессии у пациента, слишком ограниченного, чтобы выразить тревогу иным способом. Терапевтическое исследование с антидепрессантами может быть единственной разумной диагностической стратегией в сложных случаях. (См. раздел «Клинические особенности и диагностика » ниже.)

Нарушения сна — нарушения сна и бодрствования часто встречаются у пациентов с деменцией и могут быть вызваны различными факторами. Когда нарушения сна выражены, дневная возбуждение вряд ли улучшится, пока сон не будет оптимизирован. Нарушения сна могут быть вызваны разными факторами, и оценка необходима для правильного лечения. Эта тема подробно обсуждается отдельно. (См. «Нарушения сна и расстройства сна у пациентов с деменцией».)

Недоразумение или недопонимание — существует иерархия причин недопонимания.

Это может быть так просто, как плохое зрение или плохой слух; Потеря слуха очень распространена у пожилых людей и может быть фактором паранойи из-за недопонимания. Существуют данные, что потеря слуха ускоряет когнитивное ухудшение, и оба фактора вместе могут увеличивать риск возбуждения [24]. Плохой слух может привести к появлению слуховых галлюцинаций. Тиннитус может быть неправильно интерпретирован или преобразован в галлюцинации, даже музыкальные. Плохое зрение также может быть причиной зрительных галлюцинаций. (См.  разделы «Поддержание здоровья гериатрии», разделы «Скрининг зрения » и  «Поддержание здоровья у гериатрии», раздел «Потеря слуха» и  «Подход к пациенту с зрительными галлюцинациями», раздел «Этиологии».)

Недопонимание также может быть вызвано когнитивными, языковыми или нарушениями памяти; Поведенческое управление обычно достаточно после анализа предшествующих поведения, но осведомлённость семьи и опекунов о природе этих недостатков крайне важна для распознавания возникающей ошибки восприятия, языка или памяти. (См. ниже раздел «Нефармакологические терапии ».)

Бредовые идеи — Бредовые явления возникают при деменции по разным причинам. Они часто бывают подозрительными. Неправильное понимание поведения других может породить мимолётные или неугрожающие представления, но также и более постоянные и фиксированные. Один из примеров — синдром самозванца (Capgras), при котором пациент считает, что кто-то, кого он знает или узнаёт, заменил самозванец. Синдром фантомной границы — ещё одна бредовая система, описываемая у пациентов с деменцией.

Если бредовые явления вызывают агрессию, фармакологическое лечение может быть полезным или необходимым, но основное убеждение может быть очень устойчивым к медикаментам. (См. ниже «Тяжёлые или рефрактерные симптомы ».)

Начальные стратегии управления — существует несколько вариантов лечения для управления возбуждением при деменции (алгоритм 1). Проактивный подход с ранним выявлением и лечением лёгких симптомов, а также обучением и сотрудничеством между медицинскими работниками, пациентами, опекунами и общественными организациями по ориентированным на человека нефармакологическим подходам может принести максимальную пользу и помочь сократить чрезмерное использование антипсихотических препаратов [25-29].

Как уже обсуждалось выше, возбуждение и другие поведенческие аномалии могут возникать по различным причинам у пациентов с деменцией, и выявление генезиса этого аномального поведения крайне важно для эффективного лечения. (См. выше «Оценка на основную причину ».)

Оценивайте риск вреда и обеспечивайте безопасность — пациенты с возбуждением могут представлять опасность для себя или других. При тяжёлой форме возбуждение может требовать повышенного уровня ухода, временно или на неопределённый срок. Стратегии безопасности могут включать более высокий уровень практической поддержки для семьи и других опекунов, усиленное индивидуальное наблюдение, стационарную госпитализацию и, если риск или стресс серьёзны, краткосрочную фармакотерапию. (См. ниже «Тяжёлые или рефрактерные симптомы ».)

Оценка сопутствующего страдания опекуна также важна для определения срочности вмешательства. В некоторых случаях агрессия может проявляться как жестокое поведение по отношению к опекуну. Опекуны, находящиеся в стрессе или перегруженные, могут получить выгоду от усиления поддерживающих услуг, образования и ресурсов сообщества. (См. раздел «Поддержка опекунов » ниже.)

Нефармакологические методы терапии — Опекунов следует консультировать по стратегиям, включающим отвлечение и перенаправление, структурированный распорядок и спокойные, успокаивающие реакции, когда пациенты чувствуют тревогу (таблица 5) [13]. Все больше данных свидетельствуют о том, что эти подходы, а также ряд других нефармакологических методов, могут быть эффективны в снижении тревожности и беспокойства у пациентов с деменцией [13,30-32].

Поведенческие вмешательства используют различные стратегии и техники. К ним относятся выявление предшествующих событий, вызывающих волнение, определение возможности предвидеть и смягчить неудовлетворённые потребности, а также избегание экологических триггеров, таких как внезапное изменение окружающей среды (таблица 5) [30,32]. Поведенческие подходы к возбуждению также могут устранять нарушения сна и бодрствования, включая бессонницу, сосредотачиваясь на установлении и поддержании стабильного времени сна и бодрствования, а также включая большее воздействие естественного, яркого света в начале дня. (См.  раздел «Нарушения сна-бодрствования и нарушения сна у пациентов с деменцией», раздел «Бессонница и другие нарушения сна-бодрствования».)

Систематический обзор нефармакологических вмешательств при деменции 2014 года включал 33 рандомизированных исследования с не менее 45 участниками; Эффективные вмешательства в одном или нескольких исследованиях включали проведение мероприятий, музыкальную терапию, сенсорные вмешательства, такие как массаж, и обучение навыкам коммуникации, ориентированные на личность, для опекунов [33]. В большинстве случаев положительные исследования демонстрировали краткосрочную, но не долгосрочную пользу, или не включали долгосрочные результаты наблюдения.

В качестве примера, рандомизированное контролируемое исследование изучало 73 жителей домов престарелых с агрессией или возбуждением при ассистированном купании [34]. Группы лечения включали обычную контрольную группу (душ); «душ, ориентированный на человека» — интервенцию, ориентированную на комфорт и предпочтения жителей; и «полотенце-ванна» — метод ванны в спальной сумке, который всегда держал жителя под прикрытием и очищался с помощью мягкого массажа. Обе группы лечения показали значительное снижение всех показателей возбуждения, агрессии и дискомфорта по сравнению с контрольными группами. Предполагаемый механизм, лежащий в основе эффективности улучшенного личного ухода, заключался в сокращении настойчивых, ориентированных на задачи, безличных и навязчивых методов «обычного ухода», которые могут вызывать возбуждение и агрессию [34].

Другие нефармакологические методы терапии показали некоторую пользу при нейропсихиатрических симптомах деменции в небольших исследованиях:

●Ароматерапия изучалась в нескольких небольших рандомизированных исследованиях у пациентов с деменцией и возбуждением, с неоднозначными результатами [35]. Ароматерапия безопасна и хорошо переносится. Чаще всего используют мелиссу или лавандовое масло, которое может доставляться как ингаляцией, так и нанесением кожи. Механизм, с помощью которого эти агенты могут быть эффективными, остаётся неясным.

●Тренировки в сочетании с обучением опекунов могут улучшить результаты у пациентов с болезнью Альцгеймера (АД). Рандомизированное исследование среди 153 пациентов с АД, проживающих в сообществе, показало, что по сравнению с рутинной медицинской помощью пациенты, назначенные на упражнения (цель минимум 30 минут в день) и чьи опекуны проходили обучение по управлению поведенческими проблемами, имели улучшение физического функционирования и снижение депрессии [36]. Мы обнаружили, что регулярная физическая активность может быть очень полезна для управления поведением у некоторых пациентов с деменцией.

●Музыкальная терапия и терапия с домашними животными также имеют некоторые доказательства эффективности [37-40].

●В предварительных исследованиях массаж и терапия прикосновения оказываются потенциально полезными для немедленного управления возбужденным поведением и поощрения к питанию [41].

Управление болью — боль является важным источником поведенческих нарушений у пациентов с деменцией. Как обсуждалось выше, оценка боли у пациентов с прогрессирующей деменцией, которые не могут устно сообщать о боли, может быть сложной и во многом зависит от отчёта и наблюдения опекуна. (См. раздел «Оценка боли» выше.)

Независимо от стадии деменции, к обезболиванию и назначению лекарств следует подходить прагматично:

●Назначьте пробное применение запланированных анальгетиков.

●Используйте поэтапный подход к назначению обезболивающих.

●Начинайте с низкого, идите медленно, но используйте достаточно.

●Внимательно следите за пациентом, чтобы сбалансировать риски и преимущества лечения боли и постоянной боли. Адекватный контроль боли может наблюдаться как улучшение поведения и функций [42].

Одно рандомизированное исследование оценивало систематический подход к оценке боли и фармакологическому лечению у 352 пациентов с поведенческими нарушениями и деменцией [43,44]. Вмешательство представляло собой поэтапный протокол, соответствующий рекомендациям Американского гериатрического общества, включающий ацетаминофен, низкодозовый морфин, пластырь с бупренорфином и прегабалин [45]. Через восемь недель у участников группы интервенции были снижены нейропсихиатрические симптомы и снижены показатели возбуждения, хотя когнитивные способности и ежедневная функция не были затронуты, а баллы возбуждения были схожи на 12-й неделе.

Антидеменционные препараты — Хотя доказательства эффективности лечения нейроповеденческих симптомов не являются надёжными, ингибиторы холинэстеразы хорошо переносятся и могут иметь дополнительную пользу для когнитивных функций и функций. Поэтому мы рекомендуем начать приём ингибитора холинэстеразы для пациентов с нейропсихиатрическими симптомами и лёгкой и умеренной деменцией. (См.  «Ингибиторы холинэстеразы в лечении деменции».)

Систематический обзор и метаанализ 2015 года, включавшие 15 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований ингибиторов холинэстеразы для нейропсихиатрических симптомов деменции, в целом показали небольшую, но статистически значимую эффективность, аналогичную результатам предыдущих анализов [46,47]. Небольшие положительные эффекты имели сомнительное клиническое значение, и большинство исследований включали пациентов с относительно лёгкими нейропсихиатрическими симптомами.

Пациенты с деменцией с телами Леви (DLB) могут иметь более выгодный ответ на ингибиторы холинэстеразы, чем у пациентов с АД. Это подробно обсуждается отдельно. (См.  «Прогноз и лечение деменции телами Леви».)

Потенциальная эффективность мемантина для смягчения поведенческих эффектов при АД требует дальнейшего изучения. Постфактический анализ результатов клинических испытаний показывает, что пациенты, назначенные на лечение мемантином, могли иметь снижение раздражения/агрессии, раздражительности и других поведенческих нарушений [48,49]. Однако систематические обзоры пришли к выводу, что исследования не показали клинически значимого эффекта мемантина на нейропсихиатрические симптомы деменции [46,50,51].

Антидепрессанты — несмотря на смешанные результаты клинических испытаний, мы обнаружили селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (таблица 6), в частности циталопрам (10–20 мг в день), полезны для управления возбуждением и паранойей у пациентов с АД, поскольку симптомы часто вызваны плохо выраженным расстройством настроения. В качестве альтернативы тразодон (начальная доза 25 мг перед сном) хорошо переносится и часто используется для засыпания у пациентов с деменцией. Ниже обсуждается использование СИОЗС и других антидепрессантов для лечения депрессии у пациентов с деменцией. (См. раздел «Депрессия » ниже.)

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) рекомендует максимальную суточную дозу циталопрама в 20 мг для пациентов старше 60 лет [52]. Циталопрам следует избегать у пациентов с повышенным риском аритмий (например, врожденный синдром длинного QT, гипокалиемия, гипомагнезия, активное заболевание сердца) и прекращать у пациентов с устойчивыми корректированными QT измерениями >500 миллисекунд). Иногда мы пересекаемся с антипсихотиком (например, кветиапин) в первые недели, так как эффективность СИОЗС может потребовать этого времени для появления.

Как и с другими друГС: При введении антидепрессантов пациентам с деменцией следует постоянно оценивать преимущества и вред, а также периодически рассматривать возможность прекращения приёма препаратов. Однако в одном рандомизированном исследовании 128 пациентов с деменцией, которым лечили СИОЗС по причинам, отличным от депрессии, отмена медикаментов сопровождалась значительно более выраженными симптомами депрессии и незначительным ухудшением нейропсихиатрических симптомов [53].

Доказательства эффективности СИОЗС ограничены. Авторы систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований пришли к выводу, что антидепрессанты хорошо переносятся, но имеют ограниченные доказательства эффективности в лечении нейропсихиатрических симптомов деменции, кроме депрессии [50,54]. Из шести исследований, сравнивавших СИОЗС (циталопрам, сертралин, флуоксетин, флувоксамин) с плацебо, только два исследования обнаружили пользу циталопрама в снижении нейропсихиатрических симптомов, таких как снижение возбуждения и стресс опекуна [55-60]. Не было различий в частоте отмены пробных препаратов из-за побочных эффектов СИОЗС по сравнению с плацебо. Однако в одном исследовании, где использовалась доза циталопрама выше, чем рекомендуется, у пациентов, получавших циталопрам, были отмечены продление QT и более низкие когнитивные показатели [60]. В рандомизированных исследованиях, сравнивавших СИОЗС (циталопрам, сертралин, флуоксетин) с антипсихотическими препаратами (галоперидол, рисперидон, перфеназин), не было выявлено различий между группами лечения по пользе от нейропсихиатрических симптомов и по побочным эффектам, хотя другие исследования указывали на риски с антипсихотическими препаратами в этой популяции [55,58,61,62]. (См. раздел «Риск смертности » ниже.)

Тразодон сравнивался с плацебо в одном исследовании, которое не выявило пользы при нейропсихиатрических симптомах [63]. Два исследования, сравнивавшие тразодон с галоперидолом , не выявили значимой относительной пользы или вреда между этими двумя методами лечения [63,64]. Иногда мы испытываем тразодон в таких условиях, особенно у пациентов с нарушениями сна, начиная с 25 мг перед сном и постепенно увеличивая дозу до эффекта или побочного эффекта, редко в дозах от 100 до 150 мг.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что дефициты серотонинергической системы играют важную роль в появлении поведенческих симптомов при фронтотемпоральной деменции (ФТД). Существуют ограниченные доказательства пользы, в основном из неконтролируемых наблюдательных исследований, серотонинергических антидепрессантов у этих пациентов. (См.  раздел «Фронтотемпоральная деменция: лечение», раздел «Серотонинергические препараты».)

Препараты с неопределённой пользой — Для лечения нейропсихиатрических симптомов при деменции было исследовано несколько противосудорожных препаратов благодаря их стабилизирующих настроению:

●Карбамазепин был эффективен в плацебо-контролируемом исследовании возбуждения у пациентов в домах престарелых с выраженной деменцией [65]. Использовались относительно низкие дозы, при этом модальная доза 300 мг/день достигала среднего уровня в сыворотке 5,3 мкг/мл. Однако последующее исследование не выявило пользы [66], а систематический обзор пришёл к выводу, что в настоящее время недостаточно доказательств пользы карбамазепина, чтобы рекомендовать его применение при нейропсихиатрических симптомах [50].

●Вальпроат улучшил агрессивное поведение в нескольких предыдущих отчетах [67,68]. Однако систематический обзор, проанализировавший три рандомизированных контролируемых исследования и два исследования вальпроата, пришёл к выводу, что ни краткодействующие, ни длительно действующие препараты не были эффективны для лечения нейропсихиатрических симптомов деменции [50].

● Габапентин часто используется из-за относительно лёгкого профиля побочных эффектов, но его эффективность не доказана, и одно открытое проспективное исследование показало небольшую пользу [69]. Для пациентов, получающих это при постгерпетической или невропатической боли, мы обнаружили умеренную пользу от возбуждения как сопутствующей пользы.

● Ламотриджин был рекомендован на основе клинических случаев, но до сих пор не публиковалось рандомизированных плацебо-контролируемых исследований.

Другие методы терапии с возможной пользой включают:

●Мелатонин – Наблюдение о том, что нарушения циркадного ритма, по-видимому, связаны с подавленным настроением, нарушением когнитивных функций, а также поведенческими и сонными нарушениями, указывает на потенциальную пользу мелатониновой и/или световой терапии у пациентов с деменцией. Исследования дали несколько смешанные результаты, но в целом не свидетельствуют убедительной пользы от возбуждения [70-76]. Доза мелатонина сильно варьировалась в опубликованных исследованиях — от 1,5 до 10 мг. Сроки введения также были разными.

●Светотерапия — увеличение яркого освещения утром может иметь пользу независимо от мелатонина и способствовать улучшению нарушений сна. (См. раздел «Нарушения сна и бодрствования и сна у пациентов с деменцией», раздел «Многокомпонентная поведенческая терапия».)

Препараты, которых следует избегать — бензодиазепины не рекомендуются для лечения нейропсихиатрических симптомов деменции. Одно рандомизированное контролируемое исследование бензодиазепина для нейропсихиатрических симптомов деменции выявило пользу как внутримышечного лоразепама , так и внутримышечного оланзапина по сравнению с плацебо, оценённым через два часа после лечения; Польза лоразепама не сохранялась в течение 24 часов по одной шкале исхода [77].

Побочные эффекты бензодиазепинов включают ухудшение походки, возможную парадоксальную раздражённость и возможную физическую зависимость. Использование бензодиазепинов должно ограничиваться кратковременными стрессовыми эпизодами, такими как смена места жительства или тревожное медицинское событие [78]. При таком использовании предпочтительнее использовать те, у которых короткий период полураспада.

Антигистаминные и другие седативные средства не рекомендуются из-за высокой частоты побочных эффектов, особенно для препаратов с антихолинергическими эффектами, таких как дифенгидрамин. (См. раздел «Нарушения сна » ниже.)

Тяжёлые или рефрактерные симптомы — Как и при лёгких симптомах, управление тяжёлыми симптомами требует постоянного сотрудничества медицинских работников, пациентов и опекунов и регулярную переоценку баланса рисков и выгод.

Когда нефармакологические вмешательства и вышеуказанные фармакологические методы не эффективно контролируют нейропсихиатрические симптомы и приводят к серьёзным проблемам с дискомфортом или безопасностью, может потребоваться острая фармакологическая терапия с применением антипсихотического препарата. Однако эффективность редко бывает полной и часто сопровождается побочными эффектами, включая повышение смертности. Врачи должны использовать по одному препарату за раз, начинать с низкой дозы и медленно увеличивать дозу, так как лечение может помочь с одними проблемами, но вызвать или усугубить другие. Также следует регулярно оценивать преимущества и вред, а также периодически рассматривать возможность прекращения приёма лекарств.

Как обсуждалось выше, ни один метод или лекарство не могут лечить симптомы возбуждения без учёта причины. Определение происхождения аномального поведения критически важно для эффективного управления. Сопутствующее медицинское заболевание, неконтролируемая боль, токсичность лекарств и другие причины делирия следует учитывать и исключать при возникновении новых поведенческих нарушений. (См. выше «Оценка на основную причину ».)

Антипсихотические препараты — Атипичные нейролептики были предпочтительным средством для лечения психотических симптомов и возбуждения у пациентов с деменцией. Однако эти препараты могут увеличивать смертность и не одобрены FDA для лечения поведенческих расстройств у пациентов с деменцией. Их не следует регулярно использовать для лечения нейропсихиатрических симптомов деменции [79,80].

Тем не менее, их преимущества часто превышают риски у пациентов с деменцией, когда лечение психотических симптомов, включая галлюцинации, паранойю и бредовые идеи, критически важно для безопасности, благополучия и качества жизни пациентов и опекунов. При отсутствии других эффективных препаратов мы продолжаем выступать за осторожное применение при тяжёлой агрессии или психозе, когда нефармакологические стратегии проваливаются и качество жизни не решается другими средствами, после информирования пациентов и их семей о потенциальных рисках, включая повышение смертности. (См. раздел «Риск смертности » ниже.)

Клиническое применение — Учитывая риск повышения смертности, связанный с применением атипичных нейролептиков у пожилых людей с деменцией (см. «Риск смертности » ниже), мы оставляем их использование для пациентов с нейропсихиатрическими симптомами, особенно психозом, которые являются тяжёлыми, изнуряющими или представляющими риск для безопасности [80]. Часто нет хорошей альтернативы. Сонливость также вызывает беспокойство у всех этих препаратов и может ограничивать дозу.

При отсутствии явных различий в эффективности между различными препаратами выбор конкретного препарата основывается в первую очередь на учёте побочных эффектов и индивидуальных характеристик пациента. (См. «Эффективность » ниже и «Побочные эффекты » ниже.)

●**Начало лечения** – В целом мы предпочитаем один из следующих методов:

• Оланзапин можно начинать с дозы 2,5 мг в день и увеличивать до максимума 5 мг дважды в день. Этот препарат, по-видимому, по крайней мере умеренно эффективен для лечения нейропсихиатрических симптомов деменции у пациентов с АД или сосудистой деменцией, как обсуждается ниже. Частота экстрапирамидальных симптомов низка при дозах 5 мг в день или меньше, но метаболические побочные эффекты (например, набор веса, диабет и гиперхолестеринемия) могут быть более выраженными, чем при некоторых других препаратах.

• Кветиапин является альтернативой, начиная с дозы 25 мг перед сном и увеличивая максимальную дозу до 75 мг дважды в день. Данных об эффективности кветиапина в таких условиях мало.

•Пимавансерин — это новый альтернативный антипсихотик с некоторыми ограниченными доказательствами эффективности в данной ситуации; Обычно его начинают с 34 мг в сутки. Он является инверсивным агонистом и антагонистом модулятора серотонина 5HT2A и антагонистом без аффинности к дофамину D2, также изучался при психозе, связанном с болезнью Паркинсона. Побочные эффекты включают удлинение QT. (См.  раздел «Управление немоторными симптомами при болезни Паркинсона», раздел «Рефрактерные психотические симптомы».)

●**Продолжающееся лечение** — Лечение должно продолжаться только при явной пользе, а прекращение следует проводить с регулярными интервалами, взвешивая риск рецидива и риск побочных эффектов от продолжения лечения [81,82]. Американская психиатрическая ассоциация рекомендует попытаться постепенно снижать и отменять антипсихотическую терапию в течение четырёх месяцев после начала у пациентов, которые отреагировали на терапию и не имели истории рецидивов при снижении дозы [80].

Для некоторых пациентов прекращение приёма антипсихотических препаратов может быть невозможным. Одно рандомизированное исследование изучало риск рецидива у 180 пациентов с АД и психозом или возбуждением, которые изначально отреагировали на лечение рисперидоном [83]. Прекращение приёма рисперидона было связано с повышенным риском рецидива в течение 16 недель наблюдения: 60 против 33 процентов у тех, кому было назначено досрочное прекращение, и 48 против 15 процентов у тех, кому было назначено отложенное прекращение. Другое рандомизированное исследование оценивало 193 пациентов с психозом, связанным с деменцией, которые изначально реагировали на лечение пимавансерином [84]. Пациентов случайным образом распределяли на продолжение лечения пимавансерином вместо плацебо. Испытание было досрочно прекращено ради выгоды; рецидивы были реже у пациентов, получавших плацебо (13 против 28 процентов; отношение риска [ЧР] 0,35, 95% ДИ 0,17-0,73).

В другом исследовании, в котором восемь домов престарелых были кластерно рандомизированы для проведения обзора антипсихотиков, социального вмешательства и/или программы упражнений, антипсихотический обзор сократил использование антипсихотиков на 50 процентов, но привёл к усугублению нейропсихиатрических симптомов среди пациентов с деменцией, эффект, который был частично смягчен при одновременном социальном вмешательстве [85]. Пациенты с тяжёлой начальной раздражительностью/лябельностью и тяжёлыми слуховыми галлюцинациями могут иметь повышенный риск рецидива [86].

Эффективность — несмотря на то, что эти препараты широко используются и считаются эффективными, они не были подробно изучены в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях. Существующие испытания часто бывают короткими — от 6 до 12 недель, несмотря на то, что пациенты часто содержатся на этих препаратах гораздо дольше. Исследования также часто страдают от методологических ограничений [50].

●Типичные антипсихотики — Системный обзор типичных антипсихотиков включал два метаанализа 12 исследований плюс два дополнительных исследования галоперидола, тиоридазин, тиотиксен, хлорпромазина, трифлуоперазина и ацетофеназина, и в целом не было явных доказательств пользы этих препаратов у пациентов с деменцией [50]. Обзор Cochrane пришёл к выводу, что галоперидол может помогать контролировать агрессию, но не другие нейропсихиатрические проявления деменции [87]. Ни одно исследование не сравнивало агентов друг с другом.

●Атипичные антипсихотики — к этим препаратам относятся клозапин, оланзапин, рисперидон и кветиапин , и они были изучены несколько более подробно. Два независимых систематических обзора пришли к выводу, что эффективность этих препаратов в лучшем случае умеренная [50,88]. Из семи изученных исследований четыре выявили статистически значимую пользу для первичной конечной точки при использовании оланзапина или рисперидона; На момент проведения этого анализа не проводилось исследований клозапина или кветиапина по этому показателю. Последующий метаанализ, включавший три рандомизированных исследования кветиапина, не выявил доказательств того, что он приносит пользу [89].

Пимавансерин — это более современное антипсихотическое средство, инверсный агонист и антагонист модулятора серотонина 5HT2A, не имеющий аффинности к дофамину D2, который изучался при психозе, связанном с болезнью Паркинсона. Исследование на 181 пациенте с деменцией, вызванной АД и/или сосудистой деменцией, показало эффективность пимавансерина на 6-й неделе, но не на 12-й неделе [90]. В последующем исследовании 351 пациент с психозом, связанным с деменцией, получил открытый рецепт пимавансерина (20 или 34 мг один раз в день); У 217 был клинический ответ, который сохранялся на 12-й неделе [84]. За этим последовало рандомизированное исследование продолжения применения препарата по сравнению с плацебо; Более высокий уровень рецидивов (13 против 28 процентов) у пациентов, получавших плацебо, как отмечалось выше, дополнительно подтверждает эффективность этого препарата.

Существует ограниченное количество исследований относительно эффективности этих препаратов. Последующее небольшое рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее ингибитор холинэстеразы ривастигимин и атипичный антипсихотик кветиапин для возбуждения у пациентов с АД в домах престарелых, не выявило пользы ни от одного из методов по сравнению с плацебо [91].

Многоцентровое двойное слепое исследование случайным образом определило 421 пациента с АД и психозом, агрессией или возбуждением для лечения оланзапином, кветиапином, рисперидоном или плацебо [92]. Медианное время до прекращения приёма препарата по любой причине было одинаковым во всех четырёх группах (от 5,3 до 8,1 недель). Однако больше пациентов, принимающих плацебо, прекратили приём препаратов из-за низкой эффективности по сравнению с теми, кто принимал оланзапин или рисперидон (70 против 39 и 44 процентов соответственно). Для пациентов, продолжавших принимать назначенное лечение на 12 неделе, не было различий между группами в процентах пациентов, улучшившихся по шкале Клинического глобального впечатления от изменений (CGIC) (диапазон от 21 до 32 процентов). Одним из ограничений исследования было включение пациентов с широким спектром поведенческих симптомов. Вероятно, что часть пациентов, возможно, те, у кого были галлюцинации, показали бы более явное улучшение. Однако общее использование антипсихотических препаратов для лечения возбуждения у пациентов с АД следует избегать, поскольку польза, скорее всего, будет небольшой и компенсируется побочными эффектами. (См. раздел «Побочные эффекты » ниже.)

Побочные эффекты — Выбор конкретного антипсихотика, используемого для лечения галлюцинаций, обусловлен побочными эффектами, такими как седация или экстрапирамидальные нарушения (таблица 7). Старые типичные нейролептики низкой потенции (например, хлорпромазин и тиоридазин) сильно седативны, а их антихолинергическая активность может ухудшать память и когнитивные функции. Нейролептики высокой потенции (например, галоперидол и флуфеназин) связаны с часто неприемлемо высокой частотой экстрапирамидальных побочных эффектов. В исследовании галоперидола, например, наблюдался высокий уровень экстрапирамидальных побочных эффектов и снижения когнитивных функций даже при относительно низких дозах от 1 до 5 мг [50,93].

Внутривенный галоперидол связан с клинически значимым продлением QT и требует дополнительных мер предосторожности при его применении, включая мониторинг интервала QT и калия в сыворотке. (См. раздел «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, назначение и сравнительные побочные эффекты», раздел «Удлинение интервалов QT и внезапная смерть».)

Хотя атипичные нейролептики считаются имеющими меньшую частоту побочных эффектов, это может быть верно только при низких дозах. Систематические обзоры и клинические испытания показывают, что побочные эффекты с этими препаратами у пациентов с деменцией являются частыми и связаны с дозировкой [50,88,91,92]. К ним относятся экстрапирамидальные симптомы, спутанность сознания, сонливость, падения и переломы (таблица 7). В 2017 году FDA выпустило официальное предупреждение о риске падений и переломов и рекомендовала проводить оценку риска падения при начале антипсихотического лечения и повторять пациентов, продолжающих длительное приём антипсихотиков. Эти препараты второго поколения также имеют риск продления QT. (См.  раздел «Антипсихотические препараты второго поколения и другие антипсихотики: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».)

Пациенты с DLB могут быть особенно чувствительны к антипсихотическим препаратам и испытывать своеобразные, угрожающие жизни побочные реакции. Когда для лечения поведенческих симптомов, связанных с DLB, необходима фармакотерапия, следует использовать очень низкие дозы атипичных нейролептиков (например, кветиапин, клозапин). Использование клозапина требует регулярного мониторинга крови из-за риска агранулоцитоза [94]. Рисперидон и типичные антипсихотические препараты не следует использовать пациентам с DLB. (См.  «Шизофрения у взрослых: рекомендации по назначению клозапина».)

Риск смертности — Накопленные данные как наблюдательных исследований, так и объединённых анализов рандомизированных исследований показывают, что антипсихотические препараты связаны с повышенным риском инсульта, инфаркта миокарда и смерти при лечении поведенческих симптомов у пожилых людей с деменцией, особенно у людей с сосудистыми заболеваниями. Механизм этого эффекта пока не установлен окончательно. Препараты могут привести к набору веса, гиперинсулинемии и диабету, а значит, увеличивая риск сердечно-сосудистых заболеваний. Альтернативно, может существовать компонент «обратной причинности», то есть сосудистое заболевание, нарушающее путь белого вещества лобной доли, может предрасполагать как к поведенческим симптомам, требующим нейролептика, так и к сердечно-сосудистым событиям.

В 2005 году FDA выпустило предупреждение в коробке, что антипсихотики второго поколения (например, арипипразол, оланзапин, кветиапин и рисперидон) были связаны с повышенной смертностью при лечении поведенческих симптомов у пожилых пациентов с деменцией [95,96]. Их результаты были подтверждены в независимом метаанализе, а также в последующем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [97,98]. Соотношение вероятностей увеличения смертности в этих анализах варьировалось от 1,54 до 1,7, при этом абсолютный повышенный риск смерти варьировался от 1 до 2 процентов (3,5–4,5 против 2,2–2,6 процента). Дополнительные исследования показали, что галоперидол и другие антипсихотики первого поколения также связаны с повышением смертности [99 100], что побудило FDA распространить предупреждение в коробке на все антипсихотики в 2008 году.

Риск избыточной смертности, по-видимому, выше у препаратов первого поколения, чем у препаратов второго поколения, и варьируется между различными препаратами второго поколения: самый высокий для оланзапина и рисперидона и самый низкий для кветиапин [99-106]. Как краткосрочное, так и долгосрочное лечение проблематично [107], а более высокие дозы связаны с повышенным риском [102,105]. Одновременное использование нестероидных противовоспалительных препаратов также может повысить риск [108].

Величина абсолютного риска смертности, связанного с применением антипсихотических препаратов, в этой популяции может быть выше ранее оценённого, исходя из результатов крупного ретроспективного исследования случай-контроль, в котором участвовали >90 000 пожилых людей с деменцией [105]. По сравнению с отсутствием лечения, абсолютный рост риска смертности в первые 180 дней антипсихотического лечения составил 3,8 процента для галоперидола (количество необходимого для вреда [NNH]: 26), 3,7 процента для рисперидона (NNH: 27), 2,5 процента для оланзапина (NNH: 40) и 2,0 процента для кветиапин (NNH: 50). В целом антипсихотики второго поколения показали эффект доза-ответ, при этом абсолютный риск смертности в подгруппе с высокими дозами был на 3,5 процента выше по сравнению с низкодозированной.

Эти оценки выше абсолютного увеличения риска смерти на 1 процент, выявленного в мета-анализе рандомизированных плацебо-контролируемых исследований 2005 года [97]. Одним из возможных объяснений различия является то, что испытания метаанализа проводились в течение относительно короткого периода лечения (10–12 недель) [97], тогда как ретроспективное исследование оценивало риск в течение шести месяцев [105]. Также возможно, что методологические ограничения в ретроспективном исследовании привели к переоценке риска, поскольку сложно полностью скорректировать факторы, связанные с симптомом или поведением, побуждающим назначение антипсихотического препарата (которые сами по себе могут быть связаны с повышением смертности).

Данные о повышенном риске инсульта, связанном с применением атипичных антипсихотических препаратов, противоречивы. Хотя несколько исследований отмечали такую связь [50 109-111], другие — нет [112-114]. Большое популяционное когортное исследование взрослых в возрасте ≥65 лет выявило схожий риск ишемического инсульта среди пользователей атипичных и типичных антипсихотиков, даже среди подгрупп с высоким риском (у людей с фибрилляцией предсердий или предыдущим инсультом) [113].

Декстрометорфан-хинидин — Декстрометорфан и хинидин в комбинированных таблетках (декстрометорфан-хинидин 20 мг/10 мг) одобрены в США и других странах для симптоматического лечения псевдобулбарного аффекта [115,116]. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что он может приносить некоторую пользу при тяжёлой возбуждении у пациентов с деменцией. Когда стоимость не слишком высока и другие методы ведения не сработали, исследование декстрометорфан-хинидина может быть разумным, по крайней мере в амбулаторных условиях.

В одном исследовании 220 пациентов с вероятной деменцией АД и клинически значимым возбуждением были случайным образом распределены на получение декстрометорфан-хинидина или плацебо на двух последовательных пятинедельных стадиях [117]. Большинство участников были амбулаторными (>90 процентов), и большинство уже принимали один или несколько противодеменционных препаратов: антидепрессант (50–60 процентов) и антипсихотик (17–23 процента). Основной конечной точкой стало изменение с исходного уровня в области возбуждения/агрессии по нейропсихиатрическому инвентарю (NPI) (диапазон шкалы от 0 до 12). На первой стадии средние показатели NPI улучшились в обеих группах: с 7,1 до 3,8 в группе медикаментозной терапии и с 7,0 до 5,3 в группе плацебо (разница между группами -1,5, 95% ДИ -2,3 до -0,7). Эффекты были похожи на второй стадии. Большинство других вторичных конечных показателей также отдавали предпочтение медикаментозной терапии, за исключением показателей качества жизни. Наиболее частыми побочными эффектами при возникновении лечения были падения (9 против 4 процентов), диарея (6 против 3 процентов) и инфекции мочевыводящих путей (5 против 4 процентов).

Хотя статистически значимо, наблюдаемая разница между группами в 1,5 пункта в области возбуждения/агрессии NPI имеет неопределённое клиническое значение. Авторы исследования позволили исследованию выявить среднюю разницу в 2,5 пункта, что можно интерпретировать как недостигнутый порог значимой пользы. Изменение общего балла NPI, которое используется более широко как показатель исхода, не достигло рекомендуемого минимума для клинически значимой разницы [118].

Хотя декстрометорфан широко доступен без рецепта в дозах, используемых в исследовании, доза хинидина в комбинированных таблетках (10 мг) значительно ниже, чем в пероральных формулах дженерического хинидина (200 мг). Высокая стоимость декстрометорфан-хинидина как комбинированной таблетки и, казалось бы, скромные преимущества могут ограничить его роль до тех пор, пока результаты не будут повторены в других исследованиях и более разнообразных группах пациентов.

Декстрометорфан является антагонистом N-метил-D-аспартата с низкой аффинностью, однако механизм его действия для лечения возбуждения неизвестен. Предлагаемые механизмы включают антагонизм никотиновых рецепторов, ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, а также возможный обезболивающий эффект [118].

Использование физических ограничений — Физические ограничения редко применяются при уходе за пациентами с деменцией и должны применяться только к пациентам, представляющим непосредственный риск физического вреда себе или другим [119], с частой оценкой продолжающейся необходимости. Причины применения физических ограничений должны быть должным образом задокументированы. Использование ограничений (как физических, так и фармакологических) являетсяассоциируется с повышенным риском падений, недержания и пролежней [120]. Перед тем как прибегать к ограничениям, мы направляем пациентов в стационарные программы гериатрической психиатрии.

Потребность в ремнях может быть снижена за счёт изменений окружающей среды, снижающих риск падений или блужданий, а также при тщательной оценке и лечении возможных причин возбуждения [119]. Небольшие рандомизированные исследования показали, что образовательные вмешательства для персонала домов престарелых могут снизить уровень использования удержаний, сохраняя при этом безопасность жителей [121-124].

ДЕПРЕССИЯ

Клинические особенности и диагноз — Диагностика депрессии у пациентов с нарушением когнитивных функций или, по крайней мере, симптомами нарушения когнитивных функций, сложна [125]:

●Только у пациентов с депрессией могут проявляться симптомы и признаки когнитивных нарушений, особенно у пожилых людей — явление, иногда называемое «псевдодеменцией» или «синдромом деменции депрессии». (См.  «Диагностика и лечение депрессии в позднем возрасте».)

Однако пожилые люди, впадающие в депрессию, имеют повышенный риск развития сопутствующей деменции или развития деменции в будущем [126]. Риск развития болезни Альцгеймера (АД), связанной с преморбидной депрессией, может быть выше у мужчин, чем у женщин, и может быть независимым от сосудистых заболеваний [127].

●У пациентов с деменцией могут развиться апатия, нарушение сна и социальная изоляция, что указывает на наличие депрессии, но полностью вызвано когнитивными нарушениями. (См. «Апатия » ниже и «Нарушения сна ».)

Однако пациенты с деменцией могут впасть в депрессию в ответ на снижение умственной способности или как прямое биологическое следствие основного неврологического расстройства.

Усугубляя эту дилемму, пациенты с депрессией или деменцией, не говоря уже о тех, у кого и то, и другое, часто не могут дать достаточно информации о своём настроении или умственных способностях.

Особые трудности у пациентов с сосудистой деменцией (множественными лакунарными инфарктами), некоторые из которых страдают относительно лёгкой деменцией, часто не соответствующей формальным диагностическим критериям, но при этом испытывают значительную апатию и при этом сообщают о депрессии.

Клинические исследования по решению этой диагностической проблемы дали смешанные результаты, возможно, из-за отсутствия надёжных инструментов для измерения относительного вклада депрессии и деменции у отдельных пациентов [126]. Американская ассоциация гериатрической психиатрии предложила диагностические критерии депрессии у пациентов с АД (таблица 8) [128]. Терапевтическое исследование с антидепрессантами может быть единственной разумной диагностической стратегией в сложных случаях.

Ведение — Существует относительно мало исследований, направленных на выбор антидепрессантов для лечения депрессии у пациентов с деменцией [129,130]. Мы значительно предпочитаем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) из-за антихолинергической активности трициклических антидепрессантов, которые связаны с побочными эффектами у этих пациентов.

Психотерапия может быть полезным, но часто недостаточно используемым вариантом лечения у пациентов с лёгкой и умеренной деменцией [131,132]. Варианты подробно обсуждаются отдельно. (См.  «Диагностика и лечение депрессии в позднем возрасте».)

Выбор конкретного СИОЗС обычно основывается на профиле побочных эффектов, взаимодействиях лекарственных препаратов и стоимости (таблица 6). Сертралин (начиная с дозы 25 мг) и циталопрам часто применяются в таких условиях. Циталопрам также может улучшить психотические и другие поведенческие симптомы и может быть особенно полезен, если депрессия является вероятным фактором симптомов или если депрессию невозможно устранить как фактор, когда не выявлено других причин [55] (см. «Антидеменционные препараты » выше). Доза циталопрама не должна превышать 20 мг ежедневно у пожилых пациентов [52]. Флуоксетин имеет длительный период полувыведения и больше лекарственных взаимодействий, чем другие СИОЗС, что делает его менее привлекательным для пожилых людей. Пароксетин является самым антихолинергическим из СИОЗС и, следовательно, теоретически может влиять на когнициальные функции. Подробную информацию о взаимодействиях лекарств можно найти в программе лекарственных взаимодействий в UpToDate.

Клинические испытания СИОЗС при депрессии у пациентов с деменцией дали несколько противоречивые результаты [133]. Два многоцентровых исследования с циталопрамом продемонстрировали эффективность с относительно лёгкими побочными эффектами [57,134]. Однако исследование у 131 пациента с АД и депрессией не выявило эффективности сертралина после 12 и 24 недель терапии [135,136]. Наконец, рандомизированное исследование, сравнивающее сертралин с плацебо у 218 пациентов, не выявило различий в оценках депрессии на 13 или 39 неделях [137]. Метаанализ пяти исследований пришёл к выводу, что недостаточно доказательств в пользу использования СИОЗС для лечения депрессии у пациентов с ХХ, но признал, что дизайн исследования исключает вывод об отсутствии пользы [138]. Во многих исследованиях высокий уровень реакции наблюдается в группе плацебо, что может указывать на временный характер некоторых нейропсихиатрических симптомов.

Атипичные антидепрессанты, такие как венлафаксин и бупропион , также могут быть эффективны, но при н.э. они недостаточно изучены. В рандомизированном исследовании 219 пациентов с депрессией и синдромом АД миртазапин не был эффективнее плацебо после 13 или 39 недель терапии [137].

Трициклические антидепрессанты могут вызывать усугубление путаницы, вероятно, из-за своих антихолинергических свойств, и переносятся хуже, чем СИОЗС. В одном исследовании, например, флуоксетин и амитриптилин были одинаково эффективны для лечения депрессивных симптомов у пациентов с ХА, но 58 процентов пациентов, получавших амитриптилин, бросили обучение, по сравнению с 22 процентами тех, кто принимал флуоксетин [139]. Нортриптилин может лучше переносить амитриптилин из-за меньшего количества антихолинергических эффектов. (См.  «Диагностика и лечение депрессии в позднем возрасте».)

АПАТИ —

Апатия — распространённый симптомТом с деменцией, которая может возникать как с сопутствующей депрессией, так и без неё. Пациенты с деменцией и апатией чаще имеют функциональные нарушения в повседневной жизни, независимо от других факторов, таких как возраст, когнитивные функции и депрессия [140-142]. Как уже обсуждалось выше, отличить апатию от депрессии бывает сложно, если не невозможно в некоторых случаях. (См. выше раздел «Клинические особенности и диагностика ».)

Управление апатией сложно, и симптом может проявиться на ранних этапах развития болезни и сохраняться со временем. Нефармакологические стратегии были недостаточно изучены для лечения этого конкретного симптома. Поскольку ингибиторы холинэстеразы могут оказывать положительное влияние на апатию, мы обычно подходим к симптому поэтапно, начиная с ингибитора холинэстеразы, если пациент ещё не подвергался его воздействию. (См.  «Ингибиторы холинэстеразы в лечении деменции».)

Если апатия сохраняется несмотря на лечение ингибитором холинэстеразы и вызывает стресс для пациента или опекуна, фармакологические варианты включают терапевтическое испытание антидепрессантов и метилфенидата [143].

Метилфенидат показал пользу в качестве дополнительной терапии к циталопраму у пожилых людей с большой депрессией [144], а небольшие исследования также показывают, что он может улучшать апатию и другие исходы у пациентов с деменцией [145-148]. В крупнейшем исследовании метилфенидата у 77 мужчин с лёгкой болезнью Альцгеймера (АД) метилфенидат улучшил показатели апатии по сравнению с плацебо в течение 12-недельного периода лечения (улучшение на 9,9 пункта по 18-балльной шкале) [146]. Показатели когнитивных функций, функционального состояния, нагрузки на опекуна и депрессии также улучшились в группе метилфенидатов. Средняя итоговая доза метилфенидата составляла 10 мг два раза в день. Лечение было хорошо переносимым, а количество и тип побочных эффектов были схожи между группами.

Поскольку метилфенидат способен вызвать возбуждение или ухудшить ночной сон, мы рекомендуем использовать низкие дозы (например, начиная с 5 мг один раз в день утром, максимальная доза 10 мг два раза в день, последняя доза не позднее обеда) с тщательным контролем во время титрирования.

НАРУШЕНИЯ СНА —

Нарушения сна часто встречаются у пациентов с болезнью Альцгеймера (АД), поражая примерно от 25 до 35 процентов пациентов [149]. Причины многофакторны, но могут включать влияние депрессии и тревожности, снижения дневной физической активности, ноктурии, а также побочных эффектов лекарств (например, яркие сны с ингибиторами холинэстеразы). Это подробно обсуждается отдельно. (См. раздел «Нарушения сна и расстроения сна у пациентов с деменцией», раздел «Изменения сна при старении и деменции».)

Обычно предпочитаются нефармакологические методы лечения. Многие аспекты хорошей гигиены сна, которые уделяют особое внимание при лечении бессонницы в общей популяции, могут быть адаптированы для пациентов с деменцией. Внедрение программы активностей/упражнений, увеличение естественного освещения утром, ограничение вечерних напитков и исключение вечернего алкоголя и кофе — всё это полезно для этой группы пациентов [13]. (См. раздел «Нарушения сна и бодрствования и нарушения сна у пациентов с деменцией», раздел «Управление».)

Кроме того, у пациентов с определёнными типами деменции возникают определённые нарушения сна с повышенной распространённостью. Распознавание и лечение таких расстройств, таких как синдром беспокойных ног/болезнь Уиллиса-Экбома или расстройство поведения при быстром движении глаз (REM) (часто встречающееся у пациентов с болезнью Паркинсона, деменцией с телами Леви [DLB] и множественной атрофией системы), имеет значение и может привести к улучшению дневных симптомов. (См. раздел «Нарушения сна и бодрствования и нарушения сна у пациентов с деменцией», раздел «Другие расстройства».)

БЛУЖДАНИЕ —

Рассеянность и беспокойство могут привести к блужданию. Проблема блужданий и потеря, с сопутствующей риском физического вреда или смерти, — одна из причин, по которой семьи и опекуны часто помещают пациентов с деменцией в дома престарелых. Этот вопрос обсуждается отдельно. (См.  раздел «Управление пациентом с деменцией», раздел «Блуждание и потеряние».)

СЕКСУАЛЬНО НЕПОДОБАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ —

Опросы и наблюдательные исследования показывают, что значительное число (от 15 до 25 процентов) пациентов с деменцией проявляет сексуально неподобающее поведение [150-154]. Это может быть недооценкой, так как опекуны могут стесняться сообщить о таком поведении врачу. Примеры сексуально неподобающего поведения включают неуместные откровенные сексуальные разговоры и сексуальные действия (хватание, ласка, публичная мастурбация, экспозиция). Обычно присутствуют другие поведенческие симптомы (раздражение, агрессия и/или депрессия). Эта проблема возникает при сосудистой деменции, а также при болезни Альцгеймера (АД) и других нейродегенеративных деменциях.

Ограниченное количество исследований изучало эту проблему, почти всегда у мужчин, и обычно в виде небольших серий случаев или отчётов о случаях. Эффективность была отмечена при применении различных психотропных препаратов, включая антидепрессанты, антипсихотические препараты и ингибиторы холинэстеразы, а также габапентин, пиндолол и циметидин [154-158]. Также использовались гормональные препараты (например, медроксипрогестерон ацетат, диэтилстилбестрол, эстроген, леупролид), с анекдотическими сообщениями об эффективности [154,157-159]. Однако, учитывая их профиль побочных эффектов, эти препараты не считаются препаратами первой линии.

Учитывая отсутствие контролируемых клинических данных, лечение этой проблемы обязательно является эмпирическим. Сначала следует попробовать поведенческие вмешательства (перенаправление, отвлечение, избегание стимуляторов). Если этого недостаточно, медикаментозные испытания кажутся разумными [151,157]. Один систематический обзор пришёл к выводу, что преобладание анекдотических данных обеспечивает наибольшую поддержку антидепрессантов, делая эти препараты первым выбором [158] (см. выше «Антидепрессанты»). Другим допустимым подходом может быть изучение контекста других поведенческих симптомов, которые может испытывать пациент, и попытка препарата, который наиболее подходит для общего симптомного комплекса [154].

ПОДДЕРЖКА ОПЕКУНОВ —

Опекуны пациентов с деменцией могут испытывать значительный стресс, особенно при снижении когнитивных функций или ухудшении поведенческих симптомов [160]. В большинстве районов доступны группы временного ухода и поддержки, часто через местное агентство по делам пожилых. (См.  раздел «Управление пациентом с деменцией», раздел «Поддержка опекунов».)

На национальном уровне информацию можно получить в Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера по телефону 1-800-272-3900 или в интернете по адресу www.alz.org. Информацию о фронтотемпоральной деменции (ФТД) можно найти на www.theaftd.org.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: когнитивные нарушения и деменция».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см. «Образование пациентов: деменция (включая болезнь Альцгеймера)» (Основы)» и «Образование пациентов: уход за человеком с болезнью Альцгеймера или деменцией (Основы)»)

●Темы Beyond the Basics (см. «Образование пациентов: деменция (включая болезнь Альцгеймера) (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Скрининг** – Нейропсихиатрические симптомы часто встречаются при деменции (таблица 1) и способствуют поступлению в дом престарелых и стрессу у опекунов. Поскольку эти симптомы могут не быть добровольными, врачи должны регулярно спрашивать о них. (См. выше в разделе «Оценка симптомов ».)

●**Оценка на выявление основных причин** – Когда у пациента с деменцией развиваются нейропсихиатрические симптомы, первым шагом является выявление факторов, исключённых и лечебных медицинских причин или наложенных делирий (таблица 4). (См. выше «Оценка на основную причину ».)

● **Нефармакологические подходы** — Экологические, поведенческие и другие нефармакологические терапии могут быть эффективны в этой группе и, при необходимости, предпочтительнее лекарств, которые имеют высокий уровень побочных эффектов. (См. выше раздел «Нефармакологические терапии».)

●**Управление болью** — Боль может усугублять поведенческие нарушения у пациентов с деменцией. И интервью, и наблюдение следует использовать для определения того, отражает ли болевая информация о страданиях, связанных с болью, болевой устойчивости или является сигналом какого-либо другого типа страдания. (См. раздел «Оценка боли» выше.)

Правильное управление болью включает поэтапный подход к уходу, начиная с низкой степени и постепенно увеличивая титрирование. (См. раздел «Управление болью» выше.)

●**Роль ингибиторов холинэстеразы** – ингибиторы холинэстеразы не вызывают клинически значимого улучшения нейропсихиатрических симптомов у пациентов с деменцией. Однако пациентов часто лечат этими препаратами из-за умеренного улучшения когнитивных функций. (См. выше разделы «Антидеменционные препараты» и «Ингибиторы холинэстеразы в лечении деменции».)

●**Депрессия** – Рекомендуется провести исследование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) для лечения депрессии при болезни Альцгеймера (AD) (степень 2C). Циталопрам часто используется из-за возможных дополнительных преимуществ при других нейропсихиатрических симптомах; Доза циталопрама не должна превышать 20 мг в день у пожилых пациентов. Сертралин — хорошо изученная альтернатива циталопраму. Трициклические препараты следует избегать из-за побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. (См. «Антидепрессанты » выше и «Депрессия » выше.)

● **Тяжёлое или рефрактерное возбуждение** — антипсихотические препараты имеют ограниченную эффективность и связаны с повышенной смертностью у пациентов с деменцией. Однако альтернативы ограничены, когда симптомы выражены, инвалидизируют и/или угрожают безопасности пациентов или опекунов, несмотря на более безопасные меры.

Когда признаны необходимы антипсихотики, мы рекомендуем низкие дозы оланзапина или кветиапина (степень 2C) после информирования семей о риске смертности. Рекомендуется краткосрочное использование, когда это возможно, с регулярной пересмотром рисков и выгод. (См. выше раздел «Антипсихотические препараты ».)

Пациенты с деменцией с телами Леви (DLB) имеют особенно высокий риск тяжёлых побочных эффектов при применении нейролептических препаратов. Когда для лечения поведенческих симптомов у таких пациентов необходима фармакотерапия, следует применять только очень низкие дозы некоторых атипичных нейролептиков (например, кветиапин или клозапин). (См.  «Эпидемиология, патология и патогенез деменции с телами Леви».)

Физические ограничения редко применяются при уходе за пациентами с деменцией и должны применяться только к пациентам, представляющим непосредственный риск физического вреда себе или окружающим. (См. «Использование физических оков» выше.)

●**Апатия** – апатия — распространённый и сложный симптом деменции, который может существовать как с сопутствующей депрессией, так и без неё. Стратегии лечения включают ингибитор холинэстеразы, терапевтическое испытание антидепрессанта и низкие дозы метилфенидата. (См. выше «Апатия ».)

●**Нарушения сна** — нарушения сна часто встречаются у пациентов с деменцией. Нефармакологические методы, включая поддержание хорошей гигиены сна, максимальное утреннее естественное освещение и ежедневную физическую активность, обычно предпочтительнее фармакотерапии. (См. «Нарушения сна и расстройства сна у пациентов с деменцией».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate отмечает доктора Майкла Александра, который был соучестьОтдаю дань уважения к более ранней версии обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Каммингс Дж., Риттер А., Ротенберг К. Достижения в управлении нейропсихиатрическими синдромами при нейродегенеративных заболеваниях. Представитель Curr Psychiatry 2019; 21:79.
* Мега МС, Каммингс Дж.Л., Фиорелло Т., Горнбейн Дж. Спектр поведенческих изменений при болезни Альцгеймера. Неврология 1996; 46:130.
* Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT и др. Психические и поведенческие нарушения при деменции: результаты исследования памяти при старении округа Кэш. А.М. Психиатрия, 2000; 157:708.
* Lyketsos CG, Lopez O, Jones B и др. Распространённость нейропсихиатрических симптомов при деменции и лёгких когнитивных нарушениях: результаты исследования сердечно-сосудистого здоровья. JAMA 2002; 288:1475.
* Sink KM, Covinsky KE, Newcomer R, Yaffe K. Этнические различия в распространённости и паттерне поведения, связанных с деменцией. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1277.
* Питерс К.Р., Роквуд К., Блэк С.Э. и др. Характеристика нейропсихиатрических симптомов у пациентов, направленных в клиники деменции. Неврология 2006; 66:523.
* Скармеас Н., Брандт Дж., Блэкер Д., и др. Разрушительное поведение как предиктор болезни Альцгеймера. Arch Neurol 2007; 64:1755.
* О'Доннелл BF, Drachman DA, Barnes HJ и др. Недержание и проблемное поведение предсказывают институционализацию при деменции. Дж. Гериатр, психиатрия, нейрол, 1992; 5:45.
* Morriss RK, Rovner BW, Folstein MF, German PS. Бредовые идеи у недавно поступивших в дома престарелых. Am J Psychiatry 1990; 147:299.
* Скармеас Н., Брандт Дж., Альберт М., и др. Бредовые и галлюцинации связаны с худшим исходом при болезни Альцгеймера. Arch Neurol 2005; 62:1601.
* Галлахер-Томпсон Д., Брукс Дж.О. 3-й, Бливайз Д. и др. Связь между стрессом у опекунов, симптомами «закака» и когнитивным ухудшением при болезни Альцгеймера. Общество J Am Geriatr 1992; 40:807.
* Савва Г.М., Заккай Дж., Мэтьюз Ф.Е. и др. Распространённость, корреляции и течение поведенческих и психологических симптомов деменции в популяции. Br J Psychiatry 2009; 194:212.
* Гитлин ЛН, Калес ХК, Ликецос КГ. Нефармакологическое лечение поведенческих симптомов при деменции. JAMA 2012; 308:2020.
* Анколи-Исраэль С., Герхман П., Мартин Дж.Л. и др. Повышенное воздействие света укрепляет сон и укрепляет циркадные ритмы у пациентов с тяжелой болезнью Альцгеймера. Behav Sleep Med 2003; 1:22.
* Эванс Л.К. Синдром Сандауна у пожилых людей, находящихся в учреждениях. J Am Geriatr Soc 1987; 35:101.
* Витиелло МВ, Бливайз ДЛ, Принц ПН. Спи при болезни Альцгеймера и синдроме заката. Неврология 1992; 42:83.
* Volicer L, Harper DG, Manning BC и др. Сандаун и циркадные ритмы при болезни Альцгеймера. Am J Psychiatry 2001; 158:704.
* Мартин Дж, Марлер М, Шохат Т, Анколи-Исраэль С. Циркадные ритмы возбуждения у пациентов с болезнью Альцгеймера, находящихся в учреждениях. Chronobiol Int 2000; 17:405.
* Чибналл JT, Tait RC. Оценка боли у пожилых людей с когнитивными нарушениями и без ограничений: сравнение четырёх шкал. Pain 2001; 92:173.
* Панель AGS по стойкой боли у пожилых людей. Управление постоянной болью у пожилых людей. Общество J Am Geriatr 2002; 50:S205.
* Warden V, Hurley AC, Volicer L. Разработка и психометрическая оценка шкалы оценки боли при прогрессирующей деменции (PAINAD). J Am Med Dir Assoc 2003; 4:9.
* Sky AJ, Grossberg GT. Применение психотропных препаратов в управлении проблемным поведением у пациентов с болезнью Альцгеймера. Med Clin North Am 1994; 78:811.
* Гитлин Л.Н., Винтер Л., Деннис М.П. и др. Таргетирование и управление поведенческими симптомами у людей с деменцией: рандомизированное исследование нефармакологического вмешательства. J Am Geriatr Soc 2010; 58:1465.
* Lin FR, Yaffe K, Xia J и др. Потеря слуха и когнитивное ухудшение у пожилых людей. Стажёр JAMA Med 2013; 173:293.
* Callahan CM, Boustani MA, Unverzagt FW и др. Эффективность совместной помощи пожилым людям с болезнью Альцгеймера в первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2006; 295:2148.
* Викри Б.Г., Митман Б.С., Коннор К.И. и др. Влияние вмешательства в управлении заболеванием на качество и результаты ухода за больными деменцией: рандомизированное контролируемое исследование. Ann Intern Med 2006; 145:713.
* Пипер М.Дж., Франке А.Л., ван дер Стин Дж.Т. и др. Влияние поэтапного мультидисциплинарного вмешательства при сложном поведении при прогрессирующей деменции: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc 2016; 64:261.
* Гурвиц Дж.Х., Боннер А., Бервик Д.М. Сокращение чрезмерного использования антипсихотических средств в домах престарелых. JAMA 2017; 318:118.
* Ливингстон Г., Соммерлад А., Оргета В., и др. Профилактика, вмешательство и уход при деменции. Lancet 2017; 390:2673.
* Айалон Л, Гам АМ, Фелисиано Л, Ареан ПА. Эффективность нефармакологических вмешательств для управления нейропсихиатрическими симптомами у пациентов с деменцией: систематический обзор. Arch Intern Med 2006; 166:2182.
* Гитлин Л.Н., Винтер Л., Деннис М.П. и др. Биоповеденческое домашнее вмешательство и благополучие пациентов с деменцией и их опекунов: рандомизированное исследование COPE. JAMA 2010; 304:983.
* Мониз Кук ED, Свифт К, Джеймс И и др. Интервенции на основе функционального анализа для вызова поведения при деменции. Cochrane Database Syst Rev. 2012; :CD006929.
* Ливингстон Г., Келли Л., Льюис-Холмс Э., и др. Нефармакологические вмешательства при возбуждении при деменции: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Br J Psychiatry 2014; 205:436.
* Слоун П.Д., Хёффер Б., Митчелл К.М. и др. Влияние душа, ориентированного на человека, и полотенческой ванны на агрессию, возбуждение и дискомфорт, связанные с купанием, у жителей домов престарелых с деменцией: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1795.
* Форрестер Л.Т., Мааян Н., Оррелл М., и др. Ароматерапия при деменции. Cochrane Database Syst Rev. 2014; :CD003150.
* Тери Л., Гиббонс Л.Е., МакКарри С.М. и др. Упражнения плюс поведенческое управление у пациентов с болезнью Альцгеймера: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2003; 290:2015.
* Кларк М.Э., Липе А.В., Билбри М. Использование музыки для снижения агрессивного поведения у людей с деменцией. Дж. Геронтол, Нурс, 1998; 24:10.
* Герднер, Лос-Анджелес. Влияние индивидуализированной и классической «релаксационной» музыки на частоту возбуждения у пожилых людей с болезнью Альцгеймера и связанными с ней расстройствами. Int Psychogeriatr 2000; 12:49.
* Коэн-Мэнсфилд, Дж. Нефармакологические вмешательства при неподобающем поведении при деменции: обзор, резюме и критика. Am J. Geriatr Психиатрия, 2001; 9:361.
* van der Steen JT, van Soest-Poortvliet MC, van der Wouden JC и др. Терапевтические вмешательства на основе музыки для людей с деменцией. Cochrane Database Syst Revised 2017; 5:CD003477.
* Вигго Хансен Н, Йоргенсен Т, Эртенблад Л. Массаж и прикосновения при деменции. Cochrane Database Syst Revised 2006; :CD004989.
* Шердер Э., Херр К., Пикеринг Г., и др. Боль при деменции. Pain 2009; 145:276.
* Хусебо Б.С., Баллард С., Сандвик Р., и др. Эффективность лечения боли для уменьшения поведенческих нарушений у жителей домов престарелых с деменцией: кластерное рандомизированное клиническое исследование. BMJ 2011; 343:d4065.
* Сандвик Р.К., Селбек Г., Сайферт Р., и др. Влияние пошагового протокола лечения боли на интенсивность боли у пациентов с деменцией в домах престарелых: кластерное рандомизированное исследование. Eur J Pain 2014; 18:1490.
* Управление хронической болью у пожилых людей: панель AGS по хронической боли у пожилых людей. Американское гериатрическое общество. J Am Geriatr Soc 1998; 46:635.
* Wang J, Yu JT, Wang HF и др. Фармакологическое лечение нейропсихиатрических симптомов при болезни Альцгеймера: систематический обзор и мета-анализ. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86:101.
* Трин Н.Х., Хоблин Дж., Моханти С., Яффе К. Эффективность ингибиторов холинэстеразы в лечении нейропсихиатрических симптомов и функциональных нарушений при болезни Альцгеймера: мета-анализ. JAMA 2003; 289:210.
* Каммингс Дж.Л., Шнайдер Э., Тариот П.Н. и др. Поведенческие эффекты мемантина у пациентов с болезнью Альцгеймера, получающих лечение донепезилом. Неврология 2006; 67:57.
* Уилкок Г.К., Баллард К.Г., Купер Дж.А., Лофт Х. Мемантин для возбуждения/агрессии и психоза при умеренно тяжёлой и тяжёлой болезни Альцгеймера: объединённый анализ трёх исследований. J Clin Psychiatry 2008; 69:341.
* Синк К.М., Холден К.Ф., Яффе К. Фармакологическое лечение нейропсихиатрических симптомов деменции: обзор доказательств. JAMA 2005; 293:596.
* МакШейн Р, Ареоса Састре А, Минакаран Н. Мемантин для деменции. Cochrane Database Syst Revised 2006; :CD003154.
* Информация FDA о безопасности лекарственных средств: пересмотренные рекомендации по Целексе (циталопрамгидробромид), связанные с потенциальным риском нарушений сердечного ритма при высоких дозах http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm (Дата обращения: 28 марта 2012 года).
* Bergh S, Selbæk G, Engedal K. Прекращение приема антидепрессантов у людей с деменцией и нейропсихиатрическими симптомами (исследование DESEP): двойное слепое, рандомизированное, параллельное групповое исследование, плацебо-контролируемое исследование. BMJ 2012; 344:e1566.
* Seitz DP, Adunuri N, Gill SS и др. Антидепрессанты от возбуждения и психоза при деменции. Cochrane Database Syst Rev. 2011; :CD008191.
* Поллок Б.Г., Мулсант Б.Х., Розен Дж. и др. Сравнение циталопрама, перфеназина и плацебо для острого лечения психоза и поведенческих нарушений у госпитализированных деменционных пациентов. Am J Psychiatry 2002; 159:460.
* Финкель С.И., Минцер Д.Е., Дискен М. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности сертралина в лечении поведенческих проявлений болезни Альцгеймера у амбулаторных пациентов, принимаемых донепезилом. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19:9.
* Nyth AL, Gottfries CG. Клиническая эффективность циталопрама в лечении эмоциональных расстройств при деменции. Северное многоцентровое исследование. Br J Psychiatry 1990; 157:894.
* Auchus AP, Bissey-Black C. Пилотное исследование галоперидола, флуоксетина и плацебо для возбуждения при болезни Альцгеймера. J Нейропсихиатрия, Клин Нейросци, 1997; 9:591.
* Олафссон К., Йоргенсен С., Йенсен Х.В. и др. Флувоксамин в лечении пожилых пациентов с деменцией: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Acta Psychiatr Scand 1992; 85:453.
* Порстейнссон А.П., Дри Л.Т., Поллок Б.Г. и др. Влияние циталопрама на возбуждение при болезни Альцгеймера: рандомизированное клиническое исследование CitAD. JAMA 2014; 311:682.
* Поллок Б.Г., Мулсант Б.Х., Розен Дж. и др. Двойное слепое сравнение циталопрама и рисперидона для лечения поведенческих и психотических симптомов, связанных с деменцией. Психиатрия А.М. Дж. Гериатра, 2007; 15:942.
* Gaber S, Ronzoli S, Bruno A, Biagi A. Сертралин против малых доз галоперидола в лечении возбужденного поведения у пациентов с деменцией. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2001; 7:159.
* Тери Л., Логсдон Р.Г., Пескинд Э. и др. Лечение возбуждения при АД: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Неврология 2000; 55:1271.
* Сульцер Д.Л., Грей К.Ф., Гунай И. и др. Двойное слепое сравнение тразодона и галоперидола для лечения возбуждения у пациентов с деменцией. Am J Geriatr Psychiatry 1997; 5:60.
* Тариот П.Н., Эрб Р., Подгорски К.А. и др. Эффективность и переносимость карбамазепина при возбуждении и агрессии при деменции. Am J Psychiatry 1998; 155:54.
* Олин Дж.Т., Фокс Л.С., Павлучик С., и др. Пилотное рандомизированное исследование карбамазепинов для лечения поведенческих симптомов у амбулаторных пациентов, устойчивых к лечению, с болезнью Альцгеймера. Am J. Geriatr Психиатрия, 2001; 9:400.
* Линденмайер Дж.П., Коцафтис А. Использование вальпроата натрия при насильственном и агрессивном поведении: критический обзор. J Clin Psychiatry 2000; 61:123.
* Порстейнссон А.П., Тариот П.Н., Эрб Р. и др. Плацебо-контролируемое исследование дивальпроекса натрия для раздражения при деменции. Am J. Geriatr Психиатрия, 2001; 9:58.
* Herrmann N, Lanctôt K, Myszak M. Эффективность габапентина для лечения поведенческих расстройств при деменции. J Clin Psychopharmacol, 2000; 20:90.
* Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J и др. Влияние яркого света и мелатонина на когнитивные и некогнитивные функции у пожилых жителей групповых учреждений: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2008; 299:2642.
* Янсен SL, Форбс DA, Дункан V, Morgan DG. Мелатонин для когнитивных нарушений. Cochrane Database Syst Revised 2006; :CD003802.
* Герхман Пр., Коннор Д.Д., Мартин Дж.Л. и др. Мелатонин не способствует улучшению сна или возбуждения в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с болезнью Альцгеймера. Am J Geriatr Psychiatry 2009; 17:166.
* Доулинг Г.А., Бёрр Р.Л., Ван Сомерен Э.Дж. и др. Лечение мелатонином и ярким светом для нарушения активности покоя у пациентов с болезнью Альцгеймера в учреждениях. Общество J Am Geriatr 2008; 56:239.
* Сингер С, Трактенберг Р.Е., Кей Дж. и др. Многоцентровое плацебо-контролируемое исследование мелатонина для лечения нарушения сна при болезни Альцгеймера. Sleep 2003; 26:893.
* МакКлири Дж., Коэн Д.А., Шарпли А.Л. Фармакотерапии при нарушениях сна при болезни Альцгеймера. Cochrane Database Syst Rev. 2014; :CD009178.
* де Йонге А, Коревар Дж.С., ван Мюнстер Б.С., де Рой С.Е. Эффективность лечения мелатонином при нарушениях циркадного ритма при деменции. Есть ли последствия для делирия? A systemaОбзор TIC. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:1201.
* Михан К.М., Ванг Х., Дэвид С.Р. и др. Сравнение быстро действующих внутримышечных оланзапина, лоразепама и плацебо: двойное слепое, рандомизированное исследование у пациентов с острым раздражением и деменцией. Нейропсихофармакология, 2002; 26:494.
* Борсон С., Раскинд, Массачусетс. Клинические особенности и фармакологическое лечение поведенческих симптомов болезни Альцгеймера. Неврология 1997; 48:S17.
* Корбетт А, Бернс А, Баллард С. Не используйте антипсихотики регулярно для лечения раздражения и агрессии у людей с деменцией. BMJ 2014; 349:g6420.
* Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE и др. Руководство Американской психиатрической ассоциации по применению антипсихотиков для лечения возбуждения или психоза у пациентов с деменцией. Am J Psychiatry 2016; 173:543.
* Антипсихотические препараты при деменции: баланс. Lancet Neurol 2009; 8:125.
* Деклерк Т, Петрович М, Азербайджан М и др. Отмена и продолжение приёма хронических антипсихотических препаратов для лечения поведенческих и психологических симптомов у пожилых людей с деменцией. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD007726.
* Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK и др. Риск рецидивов после прекращения приема рисперидона при болезни Альцгеймера. N Engl J Med 2012; 367:1497.
* Тариот П.Н., Каммингс Дж.Л., Сото-Мартин М.Э. и др. Исследование пимавансерина при психозе, связанном с деменцией. N Engl J Med 2021; 385:309.
* Баллард С., Оррелл М., Ёнчжун С., и др. Влияние обзора антипсихотиков и нефармакологического вмешательства на использование антипсихотиков, нейропсихиатрические симптомы и смертность у людей с деменцией, проживающих в домах престарелых: факториальное кластерно-рандомизированное контролируемое исследование программы Well-being and Health for People with Dementia (WHELD). Am J Psychiatry 2016; 173:252.
* Пател А.Н., Ли С., Эндрюс Х.Ф. и др. Прогнозирование рецидива после прекращения антипсихотического лечения при болезни Альцгеймера: роль галлюцинаций. Am J Psychiatry 2017; 174:362.
* Лонерган Э., Люксенберг Дж., Колфорд Дж. Галоперидол для возбуждения при деменции. Cochrane Database Syst Rev. 2002; :CD002852.
* Ли П.Е., Гилл С.С., Фридман М. и др. Атипичные антипсихотические препараты в лечении поведенческих и психологических симптомов деменции: систематический обзор. BMJ 2004; 329:75.
* Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Эффективность и побочные эффекты атипичных антипсихотиков при деменции: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:191.
* Баллард С, Банистер С, Хан З. и др. Оценка безопасности, переносимости и эффективности пимавансерина по сравнению с плацебо у пациентов с психозом болезни Альцгеймера: рандомизированное исследование фазы 2, контролируемое плацебо, двойное слепое. Lancet Neurol 2018; 17:213.
* Баллард С., Маргалло-Лана М., Ющак Э., и др. Кветиапин и ривастигимин, а также когнитивное снижение при болезни Альцгеймера: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. BMJ 2005; 330:874.
* Шнайдер Л.С., Тариот П.Н., Дагерман К.С. и др. Эффективность атипичных антипсихотических препаратов у пациентов с болезнью Альцгеймера. N Engl J Med 2006; 355:1525.
* Девананд ДП, Саккейм ХА, Браун РП, Майё Р. Пилотное исследование лечения психоза и поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера галоперидолом. Arch Neurol 1989; 46:854.
* Дев В.Дж., Розенберг Т., Крупп П. Агранулоцитоз и клозапин. BMJ 1994; 309:54.
* Атипичные антипсихотики у пожилых людей. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:61.
* Кюн, BM. FDA предупреждает, что антипсихотические препараты могут быть опасны для пожилых людей. JAMA 2005; 293:2462.
* Шнайдер Л.С., Дагерман К.С., Инсель П. Риск смерти при атипичном антипсихотическом лечении деменции: мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. JAMA 2005; 294:1934.
* Баллард С., Хэнни М.Л., Теодулу М., и др. Исследование при деменции при отмене антипсихотических препаратов (DART-AD): долгосрочное наблюдение рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. Lancet Neurol 2009; 8:151.
* Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J и др. Риск смерти у пожилых людей, принимающих традиционные и нетипичные антипсихотические препараты. N Engl J Med 2005; 353:2335.
* Schneeweiss S, Setoguchi S, Brookhart A и др. Риск смерти, связанный с применением традиционных и атипичных антипсихотических препаратов среди пожилых пациентов. CMAJ 2007; 176:627.
* Хёйбрехтс К.Ф., Герхард Т., Кристал С. и др. Дифференциальный риск смерти у пожилых жителей домов престарелых, которым назначались специальные антипсихотические препараты: исследование на основе популяционной когорты. BMJ 2012; 344:e977.
* Герхард Т, Хёйбрехтс К, Олфсон М и др. Сравнительные риски смертности от антипсихотических препаратов у пожилых людей, проживающих в сообществе. Br J Psychiatry 2014; 205:44.
* Kales HC, Kim HM, Zivin K и др. Риск смертности среди отдельных антипсихотиков у пациентов с деменцией. Am J Psychiatry 2012; 169:71.
* Россом РК, Ректор ТС, Ледерле ФА, Дискен МВ. Связаны ли все обычно назначаемые антипсихотики с повышенной смертностью у пожилых мужчин-ветеранов с деменцией? J Am Geriatr Soc 2010; 58:1027.
* Мауст Д.Т., Ким Х.М., Сейфрид Л.С. и др. Антипсихотики, другие психотропные препараты и риск смерти у пациентов с деменцией: число, необходимое для нанесения вреда. Психиатрия JAMA 2015; 72:438.
* Weintraub D, Chiang C, Kim HM и др. Связь использования антипсихотиков с риском смертности у пациентов с болезнью Паркинсона. JAMA Neurol 2016; 73:535.
* Рошон PA, Normand SL, Gomes T и др. Антипсихотическая терапия и краткосрочные серьёзные события у пожилых людей с деменцией. Arch Intern Med 2008; 168:1090.
* Говард Р., Костафреда С.Г., Карчер К., и др. Исходные характеристики и факторы риска, возникающие при лечении, связанные с цереброваскулярными событиями и смертью при применении рисперидона у пациентов с деменцией. Br J Psychiatry 2016; 209:378.
* Бродати Х., Эймс Д., Сноудон Дж. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование рисперидона для лечения агрессии, возбуждения и психоза деменции. J Clin Psychiatry 2003; 64:134.
* Wooltorton E. Risperidone (Риспердал): повышенная частота цереброваскулярных событий в исследованиях деменции. CMAJ 2002; 167:1269.
* Wooltorton E. Olanzapine (Zyprexa): повышенная частота цереброваскулярных событий в исследованиях деменции. CMAJ 2004; 170:1395.
* Herrmann N, Mamdani M, Lanctôt KL. Атипичные антипсихотики и риск цереброваскулярных инсультов. Am J, психиатрия, 2004; 161:1113.
* Гилл С.С., Рошон П.А., Херрманн Н. и др. Атипичные антипсихотические препараты и риск ишемического инсульта: популяционное ретроспективное когортное исследование. BMJ 2005; 330:445.
* Барнетт MJ, Wehring H, Perry PJ. Сравнение риска цереброваскулярных событий у пожилой популяции VA с деменцией между антипсихотикамиND неантипсихотиков. J Clin Psychopharmacol 2007; 27:595.
* Пиоро Э.П., Брукс Б.Р., Каммингс Дж. и др. Декстрометорфан вместе с ультранизкой дозой хинидина снижает псевдобульбарный эффект. Энн Нейрол, 2010; 68:693.
* Брукс Б.Р., Тистед Р.А., Аппел С.Х. и др. Лечение псевдобульбарного аффекта при БАС декстрометорфаном/хинидином: рандомизированное исследование. Неврология 2004; 63:1364.
* Каммингс Дж.Л., Ликецос К.Г., Пескинд, ER и др. Влияние декстрометорфан-хинидина на возбуждение у пациентов с деменцией, связанной с болезнью Альцгеймера: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2015; 314:1242.
* Баллард С., Шарп С., Корбетт А. Декстрометорфан и Хинидин для лечения возбуждения у пациентов с деменцией, связанной с болезнью Альцгеймера. JAMA 2015; 314:1233.
* Руководство по практике Американской психиатрической ассоциации: лечение пациентов с болезнью Альцгеймера и другими деменциями, второе издание. http://psychiatryonline.org/content.aspx?bookid=28&sectionid=1679489.
* Kröpelin TF, Neyens JC, Halfens RJ и др. Детерминанты падения у пожилых жителей долгосрочного ухода с деменцией: систематический обзор. Int Psychogeriatr 2013; 25:549.
* Pellfolk TJ, Gustafson Y, Bucht G, Karlsson S. Влияние программы минимизации ограничений на знания, установки и практику персонала: кластерное рандомизированное исследование. J Am Geriatr Soc 2010; 58:62.
* Эванс LK, Strumpf NE, Allen-Taylor SL и др. Клиническое исследование по снижению ограничений в домах престарелых. Общество J Am Geriatr 1997; 45:675.
* Тестад I, Аасланд АМ, Аарсланд Д. Влияние обучения персонала на применение сдержанности при деменции: однослепое рандомизированное контролируемое исследование. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20:587.
* Куске Б., Лак Т., Ханс С. и др. Обучение по уходу за больными с деменцией: кластерно-рандомизированное контролируемое исследование программы обучения персонала домов престарелых в Германии. Международный психогериатр 2009; 21:295.
* Хуан И.Й., Ган Ю.Х., Ян Л. и др. Депрессия при болезни Альцгеймера: эпидемиология, механизмы и лечение. Биол-психиатрия 2024; 95:992.
* Джонс БН, Райфлер БВ. Депрессия, сосуществующая с деменцией. Оценка и лечение. Med Clin North Am 1994; 78:823.
* Дал Форно Г., Палермо М.Т., Донохью Дж.Е. и др. Симптомы депрессии, секс и риск развития болезни Альцгеймера. Энн Нейрол, 2005; 57:381.
* Олин Дж.Т., Шнайдер Л.С., Кац И.Р. и др. Предварительные диагностические критерии депрессии при болезни Альцгеймера. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10:125.
* Бэйнс Дж., Биркс Дж., Денинг Т. Антидепрессанты для лечения депрессии при деменции. Cochrane Database Syst Rev. 2002; :CD003944.
* Ликецос CG, Ли HB. Диагностика и лечение депрессии при болезни Альцгеймера. Практическое обновление для клинициста. Dement Geriatr Cogn Disord 2004; 17:55.
* Kiosses DN, Ravdin LD, Gross JJ и др. Адаптационная терапия для пожилых людей с тяжёлой депрессией и когнитивными нарушениями: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2015; 72:22.
* Оргета В., Кази А., Спектор А.Е., Оррелл М. Психологическое лечение депрессии и тревожности при деменции и лёгких когнитивных нарушениях. Cochrane Database Syst Rev. 2014; :CD009125.
* Lenouvel E, Tobias S, Mühlbauer V и др. Антидепрессанты для лечения депрессии у пожилых людей с деменцией: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия 2024; 340:116114.
* Готфрис К.Г., Карлссон И., Найт А.Л. Лечение депрессии у пожилых пациентов с деменцией и без неё. Int Clin Psychopharmacol 1992; 6 Suppl 5:55.
* Розенберг П.Б., Дри Л.Т., Мартин Б.К. и др. Сертралин для лечения депрессии при болезни Альцгеймера. Am J Geriatr Психиатрия 2010; 18:136.
* Вайнтрауб Д., Розенберг П.Б., Дри Л.Т. и др. Сертралин для лечения депрессии при болезни Альцгеймера: результаты на 24-й неделе. Am J Geriatr Психиатрия 2010; 18:332.
* Банерджи С., Хеллиер Дж., Дьюи М., и др. Сертралин или миртазапин для лечения депрессии при деменции (HTA-SADD): рандомизированное, многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Lancet 2011; 378:403.
* Сепехри А.А., Ли П.Е., Сюнг Г.Й. и др. Влияние селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при болезни Альцгеймера при сопутствующей депрессии: мета-анализ депрессии и когнитивных исходов. Лекарства старения, 2012; 29:793.
* Taragano FE, Lyketsos CG, Mangone CA и др. Двойное слепое, рандомизированное и фиксированное исследование флуоксетина и амитриптилина в лечении большой депрессии, осложняющей болезнь Альцгеймера. Психосоматика, 1997; 38:246.
* Кларк Д.Е., Ко Дж.Й., Ликецос С и др. Апатия и когнитивное и функциональное снижение у пожилых людей, проживающих в сообществе: результаты лонгитюдного исследования ECA в Балтиморе. Международный психогериатр 2010; 22:819.
* Ониике CU, Шеппард Дж.М., Чанц Дж.Т. и др. Эпидемиология апатии у пожилых людей: исследование округа Кэш. Психиатрия А.М. Дж. Гериатра, 2007; 15:365.
* Окура Т., Плассман Б.Л., Стеффенс Д.С. и др. Распространённость нейропсихиатрических симптомов и их связь с функциональными ограничениями у пожилых людей в США: исследование старения, демографии и памяти. J Am Geriatr Soc 2010; 58:330.
* Potter J, Baloun W, LeDrew B, Falk J. Лекарства от апатии при деменции. Can Fam Physician 2024; 70:395.
* Лаврецкий Х., Рейнлиб М., Сент Сир Н и др. Циталопрам, метилфенидат или их комбинация при гериатрической депрессии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2015; 172:561.
* Padala PR, Burke WJ, Shostrom VK и др. Метилфенидат для лечения апатии и функционального состояния при деменции типа Альцгеймера. Am J Geriatr Психиатрия 2010; 18:371.
* Padala PR, Padala KP, Lensing SY и др. Метилфенидат для лечения апатии у пожилых ветеранов с лёгкой болезнью Альцгеймера, проживающих в сообществе: двойное слепое, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2018; 175:159.
* Herrmann N, Rothenburg LS, Black SE и др. Метилфенидат для лечения апатии при болезни Альцгеймера: прогнозирование реакции с помощью декстроамфетаминового вызова. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:296.
* Розенберг П.Б., Ланктот К.Л., Дри Л.Т. и др. Безопасность и эффективность метилфенидата при апатии при болезни Альцгеймера: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2013; 74:810.
* Дешенес С.Л., МакКарри С.М. Современные методы лечения нарушений сна у людей с деменцией. Представитель Curr Psychiatry 2009; 11:20.
* Филлипс В.Л., Диван С., Эгнер А. Разработка инструмента для оценки и планирования ухода за проблемным поведением, связанным с деменцией, в программах домашних и общественных услуг: Инвентаризация проблемного поведения. Служба по уходу на дому за квартал 2002 года; 21:29.
* Алагиакришнан К., Лим Д., Брахим А., и др. Сексуально неподобающее поведение у деменционных пожилых людей. Магистратура медицины J 2005; 81:463.
* Цай С.Дж., Хван Дж.П., Ян Ч.Х. и др. Неподобающее сексуальное поведение при деменции: предварительный отчёт. Disord Dis Assoc Альцгеймера 1999; 13:60.
* Zeiss AM, Davies HD, Tinklenberg JR. Наблюдательное исследование сексуального поведения у деменционных мужчин. Дж. Геронтол, А. Биол, Sci Med Sci, 1996; 51:M325.
* Озкан Б, Уилкинс К, Мурали С, Тампи РР. Фармакотерапия для неподобающего сексуального поведения при деменции: систематический обзор литературы. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2008; 23:344.
* Prakash R, Pathak A, Munda S, Bagati D. Кветиапин эффективен в лечении неправильного сексуального поведения при заболеваниях Леви с преобладающими признаками лобной долы. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2009; 24:136.
* Аннесер Дж.М., Джокс Р.Д., Боразио Г.Д. Неподобающее сексуальное поведение при БАС и ФТД: успешное лечение сертралином. Амиотрофический латеральный склер 2007; 8:189.
* Блэк Б, Мурали С, Тампи РР. Неподобающее сексуальное поведение при деменции. Дж. Гериатр Психиатрия Нейрол 2005; 18:155.
* Гуай ДР. Неподобающее сексуальное поведение у пожилых людей с когнитивными нарушениями. Ам Дж. Гериатр Фармакотер 2008; 6:269.
* Лёгкий SA, Холройд С. Использование медроксипрогестерона ацетата для лечения сексуально неподобающего поведения у пациентов с деменцией. J Psychiatry Neurosci 2006; 31:132.
* Aarsland D, Brønnick K, Ehrt U и др. Нейропсихиатрические симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией: частота, профиль и сопутствующий стресс у опекуна. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:36.Тема 5082, версия 63.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Management of neuropsychiatric symptoms of dementia
Author:Daniel Press, MD Section Editors:Steven T DeKosky, MD, FAAN, FACP, FANAKenneth E Schmader, MDMario F Mendez, MD, PhD Deputy Editor:Janet L Wilterdink, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease (AD) and other types of dementia are extremely common and often much more troubling than cognitive symptoms [1]. This topic will review the causes and treatment of behavioral disturbance and other neuropsychiatric symptoms related to dementia. These symptoms include agitation, aggression, delusions, hallucinations, paranoia, wandering, depression, apathy, disinhibition, and sleep disturbances  (table 1). One or more of these symptoms are observed in 60 to 90 percent of patients with dementia; the prevalence increases with disease severity [2-6]. The presence of neuropsychiatric symptoms leads to greater functional impairment in patients with dementia and cognitive impairment [6,7]. These behaviors often accelerate or lead to nursing home placement [7-11].

Treatment of the cognitive features of dementia, the approach to safety and societal issues related to dementia, and the palliative care of patients with advanced dementia are discussed separately. (See  "Treatment of Alzheimer disease" and  "Frontotemporal dementia: Treatment" and  "Prognosis and treatment of dementia with Lewy bodies" and  "Treatment of vascular cognitive impairment and dementia" and  "Management of the patient with dementia" and  "Care of patients with advanced dementia".)

SYMPTOM ASSESSMENT —

Neuropsychiatric symptoms are common in dementia, but may be under-reported by patients and families [12,13]. Screening for agitation and other neuropsychiatric symptoms in patients with dementia should be done at regular follow-up visits [13]. We ask both caregivers and patients explicit questions regarding such symptoms, for example, "Does the patient have any behaviors that worry you?" and "Do you/the patient have hallucinations, see things, or hear voices that aren't there?" and "How do you/the patient sleep at night?" Clinicians should regularly inquire about aggression, delusions, hallucinations, paranoia, wandering, depression, apathy, and disinhibition. The presence of either delusions or hallucinations is associated with increased risk for cognitive and functional decline; hallucinations predict institutionalization and death [10].

Behavioral disturbances commonly peak in the late afternoon or evening, a phenomenon often referred to as "sundowning." Sundowning affects up to two-thirds of patients with dementia and is closely related to disturbed circadian rhythms [11,14-17]. Risk factors include poor light exposure and disturbed sleep [18]. Sleep disorders are common in dementia but may also be a manifestation of or contributor to neuropsychiatric symptoms. A sleep history should be regularly assessed. (See  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia", section on 'Clinical assessment'.)

Delusions are common in patients with Alzheimer disease (AD), with a reported prevalence of 30 percent in patients with severe AD [2]. A long-term follow-up study suggests that these may be more pervasive; among 456 patients with mild to moderate AD followed for a mean of 4.5 years, 34 percent had delusions at baseline, but 70 percent had them during at least one evaluation [10]. Paranoid delusions in particular can be very distressing to the patient or caregivers. Common paranoid delusions include beliefs that the house has been invaded, that personal objects have been misplaced or stolen, that family members have been replaced by impostors (Capgras syndrome), or that spouses have been unfaithful. By contrast, some delusions or hallucinations may be fleeting or unobtrusive, which impacts how aggressively that are treated.

Hallucinations are less frequent than delusions, present in 7 percent at baseline and in 33 percent at some point over the course of follow-up in patients with severe AD [2,10]. The presence of visual hallucinations early in the course of a dementing illness suggests dementia with Lewy bodies (DLB) disease, a disorder with very specific management issues. (See  "Clinical features and diagnosis of dementia with Lewy bodies" and  "Prognosis and treatment of dementia with Lewy bodies".)

AGITATION OR AGGRESSION

Evaluation for underlying cause — Agitation and other behavioral abnormalities can arise from a variety of underlying causes in patients with dementia, and identifying the genesis of the abnormal behavior is critical to effective management. In many patients, behavioral changes herald a new infection or medication toxicity. In others, agitation is driven by pain, fear, confusion, or poor sleep. As with physical symptoms such as shortness of breath, no single approach or medication can be expected to treat the symptom of agitation without regard to the underlying cause. New or worsening symptoms should prompt assessment of safety and evaluation for an underlying cause  (algorithm 1).

Medication side effects — Medication toxicity is a common precipitant of neurobehavioral disturbances in patients with dementia. Individuals with dementia have an increased risk of adverse cognitive and behavioral effects from a range of medications, both prescribed and over the counter.

In particular, clinicians should consider anticholinergic side effects of drugs used to treat sleep disturbance, bladder incontinence, or other illnesses  (table 2). (See  "Drug prescribing for older adults", section on 'Anticholinergic activity'.)

Benzodiazepines and other hypnotics/sedatives are other drugs that should generally be avoided in patients with dementia due to risk of adverse cognitive effects, among others. (See 'Drugs to avoid' below.)

Pain assessment — Pain may also precipitate neuropsychiatric symptoms. Older adults with mild to moderate dementia can report pain reliably [19]. Both interview and observation should be used to determine whether pain reporting represents pain-related suffering, pain perseveration, or a signal of some other type of distress.

In patients with advanced dementia who are unable to verbally communicate about their pain, clinicians must rely on caregiver reports and observational scales. Behavioral domains that should be observed and assessed include [20]:

●Facial expressions

●Verbalizations/vocalizations

●Body movements

●Changes in interpersonal interactions

●Changes in activity patterns/routines

●Mental status changes

A variety of tools are available to assess pain in older adults with advanced dementia; one commonly used scale that incorporates scoring on five areas is the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)  (table 3) [21].

Delirium — Delirium is an acute confusional state characterized by impairments in attention and behavior developing over a short period of time and often fluctuating over the course of the day. The most common causes of delirium are medical illnesses, substance intoxication, and medication side effects.

A concomitant medical illness (particularly urinary tract infection or pneumonia) and other causes of delirium must be considered whenever new behavioral disturbances arise in patients with dementia, particularly in the setting of an acute worsening in cognition  (table 4) [22,23]. Most behavioral symptoms have precipitants.

These possibilities should be ruled out prior to initiation of any treatment. (See  "Delirium: Evaluation and diagnosis" and  "Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis".)

Depression — Agitation or aggression may be the primary manifestation of depression in a patient too impaired to express distress in any other manner. A therapeutic trial with antidepressant medication may be the only reasonable diagnostic strategy in difficult cases. (See 'Clinical features and diagnosis' below.)

Sleep disorders — Sleep-wake disturbances are common in patients with dementia and can be caused by a variety of factors. When sleep disturbances are prominent, daytime agitation is unlikely to improve until sleep has been optimized. Sleep disturbances can be caused by a variety of factors, and evaluation is essential to appropriate treatment. This topic is discussed in detail separately. (See  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia".)

Misperception or misunderstanding — There is a hierarchy of causes of misunderstanding.

This can be as simple as poor vision or poor hearing; hearing loss is very common in older adults and may be a factor in paranoia through misunderstanding. There is evidence that hearing loss accelerates cognitive decline, and the two together may increase risk of agitation [24]. Poor hearing may allow auditory hallucinations to emerge. Tinnitus may be misinterpreted or transformed into hallucinations, even musical ones. Poor vision can also be a source of visual hallucinations. (See  "Geriatric health maintenance", section on 'Vision screening' and  "Geriatric health maintenance", section on 'Hearing loss' and  "Approach to the patient with visual hallucinations", section on 'Etiologies'.)

Misunderstanding may also be due to cognitive, language, or memory deficits; behavioral management is usually sufficient after analysis of the antecedent behaviors, but awareness of family and caretakers about the nature of these deficits is essential to recognize the precipitating perceptual, language, or memory error. (See 'Nonpharmacologic therapies' below.)

Delusions — Delusions emerge in dementia for many reasons. They often have a suspicious nature. The misunderstanding of others' behaviors may precipitate fleeting or unthreatening notions but also more permanent and fixed ones. One example is imposter (Capgras) syndrome, in which the patient believes that someone they know or recognize has been replaced by an imposter. Phantom boarder syndrome is another delusion that is described in patients with dementia.

If delusions appear to trigger aggression, pharmacologic treatment may be helpful or necessary, but the underlying belief can be very resistant to medications. (See 'Severe or refractory symptoms' below.)

Initial management strategies — A number of treatment options exist for the management of agitation in dementia  (algorithm 1). A proactive approach, with early recognition and treatment of mild symptoms along with education and collaboration among health care providers, patients, caregivers, and community agencies on person-centered nonpharmacologic approaches, may provide maximal benefits and help to curb excessive use of antipsychotic drugs [25-29].

As discussed above, agitation and other behavioral abnormalities can arise from a variety of underlying causes in patients with dementia, and identifying the genesis of the abnormal behavior is critical to effective management. (See 'Evaluation for underlying cause' above.)

Assess risk of harm and ensure safety — Patients with agitation may pose safety risks to themselves or others. When severe, agitation may require an elevated level of care, either temporarily or indefinitely. Safety strategies may include a higher level of practical support for family and other caregivers, increased one-on-one supervision, inpatient hospitalization, and, if risk or distress is severe, short-term pharmacotherapy. (See 'Severe or refractory symptoms' below.)

Assessing the associated caregiver distress is also important in determining the urgency of intervention. In some cases, aggression may manifest as abusive behavior toward the caregiver. Distressed or overburdened caregivers may benefit from increased supportive services, education, and community resources. (See 'Support for caregivers' below.)

Nonpharmacologic therapies — Caregivers should be counseled in strategies involving distraction and redirection, structured routines, and providing calm, reassuring responses when patients seem anxious  (table 5) [13]. Increasing evidence suggests that these approaches as well as a variety of other nonpharmacologic measures can be effective in reducing agitation and anxiety in patients with dementia [13,30-32].

Behavioral interventions employ different strategies and techniques. These include identifying any preceding events that generate agitation, determining whether unmet needs can be anticipated and alleviated, and avoiding environmental triggers such as a sudden change in surroundings  (table 5) [30,32]. Behavioral approaches to agitation may also address sleep-wake disturbances, including insomnia, by focusing on establishing and maintaining consistent sleep and wake times as well as incorporating more exposure to natural, bright light during the early part of the day. (See  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia", section on 'Insomnia and other sleep-wake disturbances'.)

A 2014 systematic review of nonpharmacologic interventions for agitation in dementia included 33 randomized trials with at least 45 participants; effective interventions in one or more trials were the implementation of activities, music therapy, sensory interventions such as massage, and person-centered communication skills training for caregivers [33]. For the most part, positive trials demonstrated evidence of short-term but not long-term benefit, or did not include long-term follow-up results.

As one example, a randomized, controlled trial studied 73 residents of skilled nursing homes who had aggression or agitation with assisted bathing [34]. Treatment groups were a usual care control group (showering); "person-centered showering," an intervention focused on resident comfort and preferences; and "towel-bath," an in-bed bag bath method that kept the resident covered at all times and cleansed by using gentle massage. Both treatment groups showed significant declines in all measures of agitation, aggression, and discomfort compared with controls. The postulated mechanism underlying the effectiveness of the improved personal care involved a reduction in the insistent, task-focused, impersonal, and intrusive "usual care" methods that can provoke agitation and aggression [34].

Other nonpharmacologic therapies have demonstrated some benefit for neuropsychiatric symptoms of dementia in small studies:

●Aromatherapy has been studied in several small randomized trials in patients with dementia and agitation, with mixed results [35]. Aromatherapy is safe and well tolerated. Lemon balm or lavender oil are most frequently used and can be delivered by either inhalation or skin application. The mechanism by which these agents may be effective is unclear.

●Exercise training in combination with caregiver education may improve outcomes in patients with Alzheimer disease (AD). A randomized trial in 153 community-dwelling patients with AD found that compared with routine medical care, patients who were assigned to exercise (goal minimum of 30 minutes per day) and whose caregivers received training in managing behavioral problems had improved physical functioning and less depression [36]. We have found that regular physical activity can be very useful in managing behaviors in some patients with dementia.

●Music therapy and pet therapy also have some evidence of efficacy [37-40].

●In preliminary studies, massage and touch therapy appear to be potentially beneficial in the immediate management of agitated behavior and in encouragement to eat [41].

Pain management — Pain is an important source of behavioral disturbances in patients with dementia. As discussed above, the assessment of pain in patients with advanced dementia who are unable to verbally report pain can be challenging and relies heavily on caregiver report and observation. (See 'Pain assessment' above.)

Regardless of the stage of dementia, pain management and drug prescribing should be approached pragmatically:

●Prescribe a trial of scheduled analgesics.

●Use a stepped-care approach to analgesic prescribing.

●Start low, go slowly, but use enough.

●Monitor the patient carefully to balance risks and benefits of pain treatment versus persistent pain. Adequate pain control may be observed as improvements in behavior and function [42].

One randomized study evaluated a systematic approach to pain evaluation and pharmacologic management in 352 patients with behavioral disturbances and dementia [43,44]. The intervention was a stepwise protocol that followed recommendations of the American Geriatrics Society, consisting of acetaminophen, low-dose morphine, buprenorphine patch, and pregabalin [45]. After eight weeks, those in the intervention group had reduced neuropsychiatric symptoms and lower agitation scores, although cognition and daily function were not affected, and agitation scores were similar at 12 weeks.

Antidementia drugs — While the evidence for efficacy in the treatment of neurobehavioral symptoms is not robust, cholinesterase inhibitors are well tolerated and may have additional benefit for cognition and function. Therefore, we suggest starting a cholinesterase inhibitor for patients with neuropsychiatric symptoms and mild to moderate dementia. (See  "Cholinesterase inhibitors in the treatment of dementia".)

A 2015 systematic review and meta-analysis that included 15 randomized placebo-controlled trials of cholinesterase inhibitors for neuropsychiatric symptoms of dementia generally found small but statistically significant efficacy, similar to results of previous analyses [46,47]. The small benefits seen were of questionable clinical significance, and most studies included patients with relatively mild neuropsychiatric symptoms.

Patients with dementia with Lewy bodies (DLB) may have a more beneficial response to cholinesterase inhibitors than patients with AD. This is discussed in detail separately. (See  "Prognosis and treatment of dementia with Lewy bodies".)

The potential efficacy of memantine to ameliorate the behavioral effects in AD requires further study. Post hoc analyses of clinical trial results suggest that patients assigned to memantine treatment may have diminished agitation/aggression, irritability, and other behavioral disturbances [48,49]. However, systematic reviews have concluded that studies have not demonstrated a clinically significant effect of memantine for neuropsychiatric symptoms of dementia [46,50,51].

Antidepressant medication — Despite mixed results in clinical trials, we have found selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)  (table 6), in particular citalopram (10 to 20 mg daily), useful in the management of agitation and paranoia in patients with AD, as the symptoms are often driven by a mood disorder that is poorly verbalized. As an alternative, trazodone (starting dose 25 mg at bedtime) is well tolerated and is often used for sleep onset in patients with dementia. The use of SSRIs and other antidepressants for management of depression in patients with dementia is discussed below. (See 'Depression' below.)

The US Food and Drug Administration (FDA) recommends a maximum daily dose of 20 mg of citalopram for patients older than 60 years of age [52]. Citalopram should be avoided in patients at increased risk for arrhythmias (eg, congenital long QT syndrome, hypokalemia, hypomagnesemia, active heart disease) and discontinued in patients with persistent corrected QT measurements >500 milliseconds. We sometimes overlap with an antipsychotic (eg, quetiapine) in the first few weeks, as the efficacy of the SSRI may require that time frame to emerge.

As with other drugs, when antidepressant agents are administered to patients with dementia, there should be an ongoing assessment of benefits versus harms, and consideration for withdrawing the medications should be made periodically. However, in one randomized study of 128 patients with dementia who were treated with SSRIs for an indication other than depression, withdrawal of medication was associated with significantly worse depressive symptoms and a nonsignificant worsening of neuropsychiatric symptoms [53].

The evidence of efficacy for SSRIs is limited. Authors of systematic reviews of randomized controlled trials have concluded that antidepressant agents are well tolerated but have limited evidence for efficacy in the treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia other than depression [50,54]. Of six studies that compared SSRIs (citalopram, sertraline, fluoxetine, fluvoxamine) with placebo, only two trials found a benefit for citalopram in the reduction of neuropsychiatric symptoms such as reduced agitation and caregiver distress [55-60]. There was no difference in the rates of trial withdrawals due to adverse events for SSRIs compared with placebo. However, in one study that used a higher than currently recommended dose of citalopram, QT prolongation and worse cognitive scores were noted in the citalopram-treated patients [60]. In randomized trials that have compared SSRIs (citalopram, sertraline, fluoxetine) with antipsychotic agents (haloperidol, risperidone, perphenazine) there was no difference between treatment groups in regard to benefit on neuropsychiatric symptoms nor on adverse events, although other studies have suggested risks with antipsychotic agents in this population [55,58,61,62]. (See 'Mortality risk' below.)

Trazodone was compared with placebo in one trial that found no benefit on neuropsychiatric symptoms [63]. Two trials that compared trazodone with haloperidol found no significant relative benefit or harm between these two treatments [63,64]. We sometimes trial trazodone in this setting, particularly in patients with sleep impairment, starting at 25 mg at bedtime and gradually increasing to effect or side effect, rarely in doses as high as 100 to 150 mg.

Some evidence suggests that deficits in the serotoninergic system have a major role in the production of behavioral symptoms in frontotemporal dementia (FTD). There is limited evidence of benefit, largely from uncontrolled observational studies, for serotonergic antidepressant agents in these patients. (See  "Frontotemporal dementia: Treatment", section on 'Serotonergic medications'.)

Drugs with uncertain benefit — A number of antiseizure medications have been investigated for the treatment of neuropsychiatric symptoms in dementia because of their mood-stabilizing properties:

●Carbamazepine was effective in a placebo-controlled study of agitation in nursing home patients with advanced dementia [65]. Relatively low doses were used, with a modal dose of 300 mg/day achieving a mean serum level of 5.3 mcg/mL. However, a subsequent trial found no benefit [66], and a systematic review concluded that there is currently not enough evidence of benefit for carbamazepine to recommend its use for neuropsychiatric symptoms [50].

●Valproate improved aggressive behavior in several earlier reports [67,68]. However, a systematic review that analyzed three randomized controlled trials and two studies of valproate concluded that neither the short- nor long-acting preparations were effective for treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia [50].

●Gabapentin is often used because of its relatively mild side effect profile, but its efficacy is unproven, with one open-label prospective study showing little benefit [69]. For patients receiving this for postherpetic or neuropathic pain, we have found a modest benefit for agitation as collateral benefit.

●Lamotrigine has been advocated based on case reports, but no randomized, placebo-controlled studies have been published to date.

Other therapies with possible benefit include:

●Melatonin – The observation that circadian rhythm disturbances appear to be associated with depressed mood, impaired cognition, and behavioral and sleep disturbances has suggested a potential benefit for melatonin and/or light therapy in patients with dementia. Studies have had somewhat mixed results, but in the aggregate do not suggest convincing benefit for agitation [70-76]. Melatonin dose varied widely in published studies, ranging from 1.5 to 10 mg. Timing of administration was also variable.

●Light therapy – Increasing bright-light exposure in the mornings may have benefits independent of melatonin and can lead to improvement in sleep disturbances as well. (See  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia", section on 'Multicomponent behavioral therapy'.)

Drugs to avoid — Benzodiazepines are not recommended for the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. One randomized controlled trial of a benzodiazepine for neuropsychiatric symptoms of dementia found benefit for either intramuscular lorazepam or intramuscular olanzapine compared with placebo assessed two hours after treatment; the benefit of lorazepam was not sustained at 24 hours on one outcome scale [77].

Benzodiazepine side effects include worsening gait, potential paradoxic agitation, and possible physical dependence. Benzodiazepine use should be limited to brief stressful episodes, such as a change in residence or an anxiety-provoking medical event [78]. When used in this fashion, those with shorter half-lives should be preferred.

Antihistamines and other sedatives are discouraged because of high rates of side effects, particularly for drugs with anticholinergic effects, such as diphenhydramine. (See 'Sleep disorders' below.)

Severe or refractory symptoms — As with mild symptoms, management of severe symptoms requires ongoing collaboration among health care providers, patients, and caregivers and regular re-evaluation of the balance of risks and benefits.

When nonpharmacologic interventions and the above pharmacologic approaches fail to manage neuropsychiatric symptoms effectively and they result in severe distress or safety issues, acute pharmacologic therapy with an antipsychotic drug may become necessary. Efficacy is seldom complete, however, and often comes with a cost of side effects, including increased mortality. Clinicians should use one drug at a time, start with a low dose, and titrate slowly, as treatment may help some problems but cause or exacerbate others. There should also be an ongoing assessment of benefits versus harms, and withdrawal of medications should be considered periodically.

As discussed above, no single approach or medication can be expected to treat the symptom of agitation without regard to the underlying cause. Identifying the genesis of the abnormal behavior is critical to effective management. A concomitant medical illness, uncontrolled pain, medication toxicity, and other causes of delirium should be considered and ruled out whenever new behavioral disturbances arise. (See 'Evaluation for underlying cause' above.)

Antipsychotic drugs — Atypical neuroleptics have been the agents of choice for treating psychotic symptoms and agitation in patients with dementia. However, these drugs may increase mortality and are not approved for the treatment of behavioral disorders in patients with dementia by the FDA. They should not be used routinely to treat neuropsychiatric symptoms of dementia [79,80].

Nonetheless, their benefits often still outweigh their risks in patients with dementia when treatment of psychotic symptoms including hallucinations, paranoia, and delusions is critical to patient and caregiver safety, wellbeing, and quality of life. In the absence of other effective agents, we continue to advocate cautious use for severe aggression or psychosis when nonpharmacologic strategies have failed and quality of life is not being adequately addressed by other means, after informing the patients and families of the potential risks, including increased mortality. (See 'Mortality risk' below.)

Clinical use — Given the risk of increased mortality associated with the use of atypical neuroleptics in older adults with dementia (see 'Mortality risk' below), we reserve their use for patients who have neuropsychiatric symptoms, particularly psychosis, that are severe, debilitating, or posing safety risks [80]. There is often no good alternative. Somnolence is also of concern with all of these agents, and may be dose limiting.

In the absence of clear differences in efficacy among various drugs, selection of a specific drug is primarily based on consideration of side effects and individual patient characteristics. (See 'Efficacy' below and 'Side effects' below.)

●**Initiation of treatment** – In general, we prefer one of the following:

•Olanzapine can be started at a dose of 2.5 mg daily and titrated up to a maximum of 5 mg twice a day. This drug appears to be at least modestly effective for treating the neuropsychiatric symptoms of dementia in patients with AD or vascular dementia as discussed below. The incidence of extrapyramidal symptoms is low at doses of 5 mg per day or less, but metabolic side effects (eg, weight gain, diabetes, and hypercholesterolemia) can be more severe than with some other agents.

•Quetiapine is an alternative, starting at a dose of 25 mg at bedtime and titrating up to a maximum of 75 mg twice a day. There are few data regarding the effectiveness of quetiapine in this setting.

•Pimavanserin is a newer alternative antipsychotic agent with some limited evidence of efficacy in this setting; it is typically started at 34 mg daily. A serotonin-receptor modulator 5HT2A inverse agonist and antagonist with no dopamine D2 affinity, it has also been studied for Parkinson disease-related psychosis. Adverse effects include QT prolongation. (See  "Management of nonmotor symptoms in Parkinson disease", section on 'Refractory psychotic symptoms'.)

●**Ongoing treatment** – Treatment should be maintained only if benefits are apparent, and discontinuation should be attempted at regular intervals, weighing the risk of relapse versus the risk of adverse effects from continued treatment [81,82]. The American Psychiatric Association recommends that an attempt to taper and withdraw antipsychotic therapy be made within four months of initiation in patients who have responded to therapy and who have no prior history of relapse with medication taper [80].

For some patients, discontinuation of antipsychotic agents may not be possible. One randomized study examined relapse risk in 180 patients with AD and psychosis or agitation who had initially responded to treatment with risperidone [83]. Discontinuation of risperidone was associated with an increased risk of relapse over 16 weeks of follow-up: 60 versus 33 percent in those assigned to early discontinuation and 48 versus 15 percent in those assigned to delayed discontinuation. Another randomized trial evaluated 193 patients with dementia-related psychosis who initially responded to treatment with pimavanserin [84]. Patients were randomly assigned to continued treatment with pimavanserin versus placebo. The trial was stopped early for benefit; relapses were less common in pimavanserin versus placebo-treated patients (13 versus 28 percent; hazard ratio [HR] 0.35, 95% CI 0.17-0.73).

In another trial in which eight nursing homes were cluster randomized to antipsychotic review, a social intervention, and/or an exercise program, antipsychotic review reduced antipsychotic use by 50 percent but resulted in worsened neuropsychiatric symptoms among residents with dementia, an effect that was partially mitigated by concurrent social intervention [85]. Patients with severe baseline irritability/lability and severe auditory hallucinations may be at increased risk for relapse [86].

Efficacy — Despite the fact that these medications are widely used and believed to be efficacious, they have not been extensively studied in randomized controlled clinical trials. The trials that exist are often short, 6 to 12 weeks, despite the fact that patients are often maintained on these agents for much longer. Trials also often suffer from methodologic limitations [50].

●Typical antipsychotics – A systemic review of typical antipsychotics included two meta-analyses of 12 trials plus two additional studies of haloperidol, thioridazine, thiothixene, chlorpromazine, trifluoperazine, and acetophenazine, and concluded that, in the aggregate, there was no clear evidence of benefit for these agents in patients with dementia [50]. A Cochrane review concluded that haloperidol may help control aggression but not other neuropsychiatric manifestations of dementia [87]. No trials compared agents with one another.

●Atypical antipsychotics – These agents include clozapine, olanzapine, risperidone, and quetiapine and have been somewhat more extensively studied. Two independently conducted systematic reviews have concluded that these agents have, at most, modest efficacy [50,88]. Of seven trials studied, four found a statistically significant benefit for the primary endpoint with olanzapine or risperidone; there were no studies of clozapine or quetiapine for this indication at the time of this analysis. A subsequent meta-analysis that included three randomized trials of quetiapine found no evidence that it confers benefit [89].

Pimavanserin is a newer antipsychotic agent, a serotonin-receptor modulator 5HT2A inverse agonist and antagonist with no dopamine D2 affinity, which has been studied for Parkinson disease-related psychosis. A trial in 181 patients with dementia due to AD and/or vascular dementia suggested efficacy for pimavanserin at 6 weeks but not at 12 weeks [90]. In a subsequent study, 351 patients with dementia-related psychosis were treated with open-label pimavanserin (20 or 34 mg once daily); 217 had a clinical response that was sustained at 12 weeks [84]. This was followed by a randomized trial of drug continuation versus placebo; a higher relapse rate (13 versus 28 percent) in the placebo-treated patients as noted above provides further evidence of the efficacy of this agent.

There are limited studies regarding the comparative efficacy of these agents. A subsequent small randomized clinical trial that compared the cholinesterase inhibitor rivastigmine and the atypical antipsychotic agent quetiapine for agitation in nursing home patients with AD found no benefit for either treatment compared with placebo [91].

A multicenter, double-blind trial randomly assigned 421 patients with AD and either psychosis, aggression, or agitation to treatment with either olanzapine, quetiapine, risperidone, or placebo [92]. Median time to discontinuation of drug for any reason was similar in all four groups (5.3 to 8.1 weeks). However, more patients taking placebo discontinued medication for lack of efficacy compared with those on olanzapine or risperidone (70 versus 39 and 44 percent, respectively). For patients still taking the assigned treatment at 12 weeks, there were no differences among groups in the percentages of patients who improved on the Clinical Global Impression of Change (CGIC) scale (range 21 to 32 percent). One limitation of the study was the inclusion of patients with a broad array of behavioral symptoms. It seems likely that a subset of patients, perhaps those with hallucinations, would have shown more clear improvement. However, the general use of antipsychotic drugs for the treatment of agitation in patients with AD should be avoided, as the benefit is likely to be small and offset by adverse effects. (See 'Side effects' below.)

Side effects — The choice of specific antipsychotic drug used to treat hallucinations is driven by drug side effects such as sedation or extrapyramidal disturbances  (table 7). The older low-potency typical (conventional) neuroleptics (eg, chlorpromazine and thioridazine) are highly sedating, and their anticholinergic activity can worsen memory and cognition. High-potency neuroleptics (eg, haloperidol and fluphenazine) are associated with an often unacceptably high incidence of extrapyramidal side effects. In a trial of haloperidol, for example, there was a high rate of extrapyramidal side effects and decline in cognitive function even at relatively low doses of 1 to 5 mg [50,93].

Intravenous haloperidol has been associated with clinically significant QT prolongation and requires additional precautions regarding its use, including monitoring of QT interval and serum potassium. (See  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects", section on 'QT interval prolongation and sudden death'.)

While the atypical neuroleptics are perceived to have a lower incidence of adverse effects, this may be true only with low doses. Systematic reviews and clinical trials find that adverse events with these agents in patients with dementia are common and dose related [50,88,91,92]. These include extrapyramidal symptoms, confusion, somnolence, falls, and fractures  (table 7). In 2017, the FDA issued a formal warning about the risk of falls and fractures and recommended that a fall risk assessment be completed when initiating antipsychotic treatment and recurrently for patients continuing on long-term antipsychotics. These second-generation agents also have a risk of QT prolongation. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Adverse effects'.)

Patients who have DLB may be especially sensitive to antipsychotic medication and may experience idiosyncratic, life-threatening adverse reactions. When pharmacotherapy is necessary for treatment of behavioral symptoms related to DLB, very low doses of atypical neuroleptics (eg, quetiapine, clozapine) should be used. Clozapine use requires regular blood monitoring due to risk of agranulocytosis [94]. Risperidone and the typical antipsychotic agents should not be used in patients who have DLB. (See  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine".)

Mortality risk — Accumulating data from both observational studies and pooled analyses of randomized trials indicate that antipsychotic medications are associated with an increased risk of stroke, myocardial infarction, and death when used to treat behavioral symptoms in older adults with dementia, in particular those with vascular disease. The mechanism for this effect has not been firmly established. The medications may lead to weight gain, hyperinsulinemia, and diabetes and thereby increase cardiovascular risk. Alternatively, there may be a component of "reverse causality," ie, vascular disease that disrupts frontal lobe white matter pathways may predispose both to behavioral symptoms requiring neuroleptic use and to cardiovascular events.

In 2005, the FDA issued a boxed warning that second-generation antipsychotics (eg, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, and risperidone) were associated with increased mortality when used for the treatment of behavioral symptoms in older adult patients with dementia [95,96]. Their findings were confirmed in an independently conducted meta-analysis, as well as a subsequent randomized, placebo-controlled study [97,98]. The reported odds ratio for increased mortality in these analyses ranged from 1.54 to 1.7, with an absolute increased risk of death that ranged from 1 to 2 percent (3.5 to 4.5 versus 2.2 to 2.6 percent). Additional studies found that haloperidol and other first-generation antipsychotics were also associated with increased mortality [99,100], leading the FDA to extend the boxed warning to all antipsychotics in 2008.

The excess mortality risk appears to be higher for first-generation than second-generation drugs and varies among different second-generation drugs, being highest for olanzapine and risperidone and lowest for quetiapine [99-106]. Both short-term and long-term treatment is problematic [107], and higher doses are associated with increased risk [102,105]. Concurrent use of nonsteroidal antiinflammatory drugs may also increase risk [108].

The magnitude of the absolute mortality risk associated with antipsychotic drugs in this population may be higher than previously estimated, based on results of a large retrospective case-control study that included >90,000 older adults with dementia [105]. Compared with no treatment, the absolute increase in mortality risk in the first 180 days of antipsychotic treatment was 3.8 percent for haloperidol (number needed to harm [NNH]: 26), 3.7 percent for risperidone (NNH: 27), 2.5 percent for olanzapine (NNH: 40), and 2.0 percent for quetiapine (NNH: 50). As a group, the second-generation antipsychotics showed a dose-response effect, with 3.5 percent greater absolute risk of mortality in the high-dose subgroup compared with the low-dose subgroup.

These estimates are higher than the 1 percent absolute increased risk of death that was found in a 2005 meta-analysis of randomized placebo-controlled trials [97]. One potential explanation for the difference is that the trials in the meta-analysis were conducted over a relatively short treatment period (10 to 12 weeks) [97], whereas the retrospective study estimated risk of a six-month period [105]. It is also possible that methodologic limitations in the retrospective study led to an overestimation of risk, since it is difficult to fully adjust for factors related to the symptom or behavior that prompted prescription of an antipsychotic drug (which by themselves could be associated with increased mortality).

The evidence regarding increased stroke risk associated with the use of atypical antipsychotic drugs is conflicting. While several studies have reported such a link [50,109-111], others have not [112-114]. A large population-based cohort study of adults aged ≥65 years found a similar risk of ischemic stroke among users of atypical versus typical antipsychotics, even among a subgroup at high risk (those with atrial fibrillation or prior stroke) [113].

Dextromethorphan-quinidine — Dextromethorphan and quinidine as a combination pill (dextromethorphan-quinidine 20 mg/10 mg) is approved in the United States and elsewhere for symptomatic treatment of pseudobulbar affect [115,116]. Limited evidence suggests that it may provide some benefit for severe agitation in patients with dementia. When cost is not prohibitive and other management strategies have failed, a trial of dextromethorphan-quinidine may be reasonable, at least in outpatients.

In a single trial, 220 patients with probable AD dementia and clinically significant agitation were randomly assigned to receive dextromethorphan-quinidine or placebo in two consecutive five-week stages [117]. The majority of subjects were outpatients (>90 percent), and most were already taking one or more antidementia drugs, an antidepressant (50 to 60 percent), and an antipsychotic (17 to 23 percent). The primary endpoint was change from baseline on the Neuropsychiatric Inventory (NPI) agitation/aggression domain (scale range, 0 to 12). In stage 1, mean NPI scores improved in both arms: from 7.1 to 3.8 in the drug therapy group and from 7.0 to 5.3 in the placebo group (between-group difference -1.5, 95% CI -2.3 to -0.7). Effects were similar in stage 2. Most other secondary endpoints also favored drug therapy, with the exception of quality-of-life indicators. The most common treatment-emergent adverse effects were falls (9 versus 4 percent), diarrhea (6 versus 3 percent), and urinary tract infection (5 versus 4 percent).

Although statistically significant, the observed between-group difference of 1.5 points on the NPI agitation/aggression domain is of uncertain clinical significance. The authors of the study powered the trial to detect a mean difference of 2.5 points, which could be interpreted to mean that the threshold for meaningful benefit was not met. The change in total NPI score, which has been used more widely as an outcome measure, did not meet the suggested minimum for a clinically important difference [118].

Although dextromethorphan is widely available over the counter in doses used in the study, the dose of quinidine in the combination pill (10 mg) is much lower than oral formulations of generic quinidine (200 mg). The high cost of dextromethorphan-quinidine as a combination pill and apparently modest benefits may limit its role until results can be replicated in other studies and more diverse patient populations.

Dextromethorphan is a low-affinity N-methyl-D-aspartate antagonist, but its mechanism of action for treating agitation is not known. Proposed mechanisms include nicotinic receptor antagonism, serotonin and norepinephrine reuptake inhibition, and possible analgesic effect [118].

Use of physical restraints — Physical restraints are rarely indicated in the care of patients with dementia and should be used only for patients who pose an imminent risk of physical harm to themselves or others [119], with frequent evaluation of continued need. Reasons for the use of physical restraints must be documented adequately. The use of restraints (both physical and pharmacologic) is associated with an increased risk of falls, incontinence, and pressure ulcerations [120]. Before resorting to restraints we refer patients to in-patient geriatric psychiatry programs.

The need for restraints can be decreased by environmental changes that decrease the risk of falls or wandering and by careful assessment and treatment of possible causes of agitation [119]. Small randomized trials have shown that educational interventions for nursing home staff can reduce rates of restraint use while maintaining resident safety [121-124].

DEPRESSION

Clinical features and diagnosis — The diagnosis of depression in patients with impaired cognition, or at least symptoms of impaired cognition, is complicated [125]:

●Patients with depression alone can produce symptoms and signs of cognitive impairment, particularly in older adults, a phenomenon sometimes called "pseudodementia" or "dementia syndrome of depression." (See  "Diagnosis and management of late-life depression".)

However, older adults who become depressed are at increased risk of having comorbid dementia or of developing dementia in the future [126]. The risk of developing Alzheimer disease (AD) associated with premorbid depression may be higher in men than women, and it may be independent of vascular disease [127].

●Patients with dementia may develop apathy, sleep impairment, and social withdrawal that suggest the presence of depression, but that are entirely due to cognitive deficits. (See 'Apathy' below and 'Sleep disorders' below.)

However, patients with dementia may become depressed in reaction to slipping mental capacity or as a direct biologic consequence of the underlying neurologic disorder.

Further complicating the conundrum, patients with depression or dementia, let alone those with both, often cannot offer much illumination on their own mood or mental ability.

We have experienced particular difficulty in patients with vascular dementia (multiple lacunar infarctions), some of whom have relatively mild dementia, often not meeting formal diagnostic criteria, but also have considerable apathy while also reporting depression.

Clinical studies to resolve this diagnostic problem have had mixed results, perhaps because of the lack of reliable tools to measure the relative contributions of depression and dementia in individual patients [126]. The American Association for Geriatric Psychiatry has proposed diagnostic criteria for depression in patients with AD  (table 8) [128]. A therapeutic trial with antidepressant medication may be the only reasonable diagnostic strategy in difficult cases.

Management — There are relatively few studies to guide selection of an antidepressant medication to treat depression in patients with dementia [129,130]. We strongly prefer selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) because of the anticholinergic activity of tricyclic antidepressants, which are associated with adverse effects in these patients.

Psychotherapy may be a useful but frequently underutilized treatment option in patients with mild to moderate dementia [131,132]. Options are discussed in detail separately. (See  "Diagnosis and management of late-life depression".)

Selection of a specific SSRI is generally based upon the side effect profile, drug interactions, and cost  (table 6). Sertraline (starting at a dose of 25 mg) and citalopram are commonly used in this setting. Citalopram may also improve psychotic and other behavioral symptoms and may be particularly helpful if depression is a likely contributor to the symptoms, or if depression cannot be eliminated as a contributing factor when no other cause is apparent [55] (see 'Antidementia drugs' above). The dose of citalopram should not exceed 20 mg daily in older adult patients [52]. Fluoxetine has a long half-life and more drug interactions than other SSRIs, making it less desirable in older adults. Paroxetine is the most anticholinergic of the SSRIs and therefore can also theoretically affect cognition. Detailed information on drug interactions can be found in the drug interactions program within UpToDate.

Clinical trials of SSRIs for depression in patients with dementia have had somewhat mixed results [133]. Two multicenter trials with citalopram demonstrated efficacy with reasonably mild side effects [57,134]. However, a study in 131 patients with AD and depression found no efficacy for sertraline after 12 and 24 weeks of therapy [135,136]. Finally, a randomized study comparing sertraline with placebo in 218 patients found no differences in depression scores at 13 or 39 weeks [137]. A meta-analysis of five studies concluded there was insufficient evidence to support the use of SSRIs for the treatment of depression in patients with AD, but acknowledged that study design precluded a conclusion of absence of benefit [138]. In many trials, a high response rate occurs in the placebo group, which may point to the temporary nature of some of the neuropsychiatric symptoms.

The atypical antidepressants such as venlafaxine and bupropion may also be effective but have not been well studied in AD. In a randomized trial of 219 patients with depression and AD, mirtazapine was no more effective than placebo after 13 or 39 weeks of therapy [137].

Tricyclic antidepressants can cause worsening confusion, likely due to their anticholinergic properties, and are not as well tolerated as SSRIs. In one study, for example, fluoxetine and amitriptyline were equally effective for treating depressive symptoms in patients with AD, but 58 percent of amitriptyline-treated patients dropped out compared with 22 percent of those treated with fluoxetine [139]. Nortriptyline may be better tolerated than amitriptyline because of fewer anticholinergic effects. (See  "Diagnosis and management of late-life depression".)

APATHY —

Apathy is a common symptom of dementia that can occur with or without comorbid depression. Patients with dementia and apathy are more likely to have functional impairment in activities of daily living, independent of other factors such as age, cognitive function, and depression [140-142]. As discussed above, distinguishing apathy from depression can be difficult if not impossible in some cases. (See 'Clinical features and diagnosis' above.)

Management of apathy is challenging, and the symptom may emerge early in the disease course and persist over time. Nonpharmacologic strategies have not been well studied for this specific symptom. Because the cholinesterase inhibitors may have some positive effect on apathy, we typically approach the symptom in a stepwise fashion, starting with a cholinesterase inhibitor if the patient has not yet been exposed to one. (See  "Cholinesterase inhibitors in the treatment of dementia".)

If apathy persists despite treatment with a cholinesterase inhibitor and is distressing to the patient or caregiver, pharmacologic options include a therapeutic trial of an antidepressant and methylphenidate [143].

Methylphenidate has shown benefit as an adjunctive therapy to citalopram in older adults with major depression [144], and smaller studies also suggest that it may improve apathy as well as other outcomes in patients with dementia [145-148]. In the largest trial of methylphenidate in 77 men with mild Alzheimer disease (AD), methylphenidate improved apathy scores compared with placebo over a 12-week treatment period (9.9-point greater improvement on an 18-point scale) [146]. Measures of cognition, functional status, caregiver burden, and depression also improved more in the methylphenidate group. The mean final dose of methylphenidate was 10 mg twice daily. Treatment was well tolerated, and the number and type of adverse effects were similar between groups.

Because methylphenidate has the potential to precipitate agitation or worsen nighttime sleep, we suggest use of low doses (eg, starting with 5 mg once daily in the morning, maximum dose 10 mg twice daily, last dose no later than lunchtime) with careful monitoring during titration.

SLEEP DISORDERS —

Sleep disturbances are common in patients with Alzheimer disease (AD), affecting an estimated 25 to 35 percent of patients [149]. Causes are multifactorial, but can include contributions from depression and anxiety, a decrease in daytime physical activity, nocturia, as well as side effects of medications (eg, vivid dreaming with cholinesterase inhibitors). This is discussed in detail separately. (See  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia", section on 'Sleep changes in aging and dementia'.)

Nonpharmacologic treatment strategies are generally preferred. Many aspects of good sleep hygiene that are emphasized in the management of insomnia in the general population can be adapted for patients with dementia. Implementing an activity/exercise program, increasing natural light exposure during the mornings, limiting evening beverages, and eliminating evening alcohol and coffee are all useful in this patient population [13]. (See  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia", section on 'Management'.)

In addition, certain sleep disorders occur with increased prevalence in patients with certain types of dementia. Recognition and treatment of such disorders, such as restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease or rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder (common among patients with Parkinson disease, dementia with Lewy bodies [DLB], and multiple system atrophy) is important and may result in improved daytime symptoms. (See  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia", section on 'Other disorders'.)

WANDERING —

Distractibility and restlessness may lead to wandering. The issue of wandering and becoming lost, with the attendant potential for physical harm or death, is one of the concerns that often leads families and caregivers to place patients with dementia in nursing homes. This issue is discussed separately. (See  "Management of the patient with dementia", section on 'Wandering and becoming lost'.)

SEXUALLY INAPPROPRIATE BEHAVIOR —

Surveys and observational studies report that a significant number (15 to 25 percent) of patients with dementia exhibit sexually inappropriate behavior [150-154]. This may be an underestimate, as caregivers may be embarrassed to report this behavior to a clinician. Examples of sexually inappropriate behavior include inappropriate explicit sex talk and sex acts (grabbing, fondling, public masturbation, exposing). Other behavioral symptoms (agitation, aggression, and/or depression) are usually present. This problem occurs in vascular dementia as well as Alzheimer disease (AD) and other neurodegenerative dementias.

A limited number of studies have investigated this problem, almost always in men, and usually in the form of small case series or case reports. Efficacy has been reported with a variety of psychotropic medications including antidepressants, antipsychotic agents, and cholinesterase inhibitors, as well as gabapentin, pindolol, and cimetidine [154-158]. Hormonal agents (eg, medroxyprogesterone acetate, diethylstilbestrol, estrogen, leuprolide) have also been used, with anecdotal reports of efficacy [154,157-159]. However, given their side effect profile, these are not considered first-line agents.

Given the absence of controlled clinical data, treatment for this problem is necessarily empiric. Behavioral interventions (redirection, distraction, avoiding stimulants) should be tried first. If this is insufficient, medication trials seem reasonable [151,157]. One systematic review concluded that the preponderance of anecdotal data provided the most support for antidepressant agents, making these the first drug of choice [158] (see 'Antidepressant medication' above). Another valid approach may be to examine the context of other behavioral symptoms that the patient may be experiencing and to try an agent that seems most appropriate for the overall symptom complex [154].

SUPPORT FOR CAREGIVERS —

Caregivers of patients with dementia can suffer significant stress, particularly as cognitive function declines or behavioral symptoms worsen [160]. Respite care and support groups are available in most areas, often through the local agency on aging. (See  "Management of the patient with dementia", section on 'Support for caregivers'.)

Nationally, information can be obtained from the Alzheimer's Association at 1-800-272-3900, or on the internet at www.alz.org. Information regarding frontotemporal dementia (FTD) can be found at www.theaftd.org.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Cognitive impairment and dementia".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Dementia (including Alzheimer disease) (The Basics)" and  "Patient education: Caring for someone with Alzheimer disease or dementia (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Dementia (including Alzheimer disease) (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Screening** – Neuropsychiatric symptoms are common in dementia  (table 1) and contribute to nursing home admission and caregiver stress. Because these symptoms may not be volunteered, clinicians should routinely ask about them. (See 'Symptom assessment' above.)

●**Assessment for underlying causes** – When a patient with dementia develops neuropsychiatric symptoms, the first step is to identify precipitating factors and rule out and treat a medical cause or superimposed delirium  (table 4). (See 'Evaluation for underlying cause' above.)

●**Nonpharmacologic approaches** – Environmental, behavioral, and other nonpharmacologic therapies can be effective in this population and, when appropriate, are preferred over medications, which have a high rate of adverse effects. (See 'Nonpharmacologic therapies' above.)

●**Pain management** – Pain can aggravate behavioral disturbances in patients with dementia. Both interview and observation should be used to determine whether pain reporting represents pain-related suffering, pain perseveration, or a signal of some other type of distress. (See 'Pain assessment' above.)

Appropriate pain management includes a stepped-care approach, starting low and titrating slowly. (See 'Pain management' above.)

●**Role of cholinesterase inhibitors** – Cholinesterase inhibitors do not produce clinically significant improvement in neuropsychiatric symptoms in patients with dementia. However, patients are often treated with these drugs because of modest improvement in cognition. (See 'Antidementia drugs' above and  "Cholinesterase inhibitors in the treatment of dementia".)

●**Depression** – A trial of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) is suggested for the treatment of depression in Alzheimer disease (AD) (Grade 2C). Citalopram is often used because of its possible additional benefits for other neuropsychiatric symptoms; the dose of citalopram should not exceed 20 mg daily in older adult patients. Sertraline is a well-studied alternative to citalopram. Tricyclics should be avoided because of side effects and drug interactions. (See 'Antidepressant medication' above and 'Depression' above.)

●**Severe or refractory agitation** – Antipsychotic agents have limited efficacy and are associated with increased mortality in patients with dementia. However, alternatives are limited when symptoms are severe, disabling, and/or threatening patient or caregiver safety despite safer interventions.

When antipsychotic drugs are deemed necessary, we suggest low doses of olanzapine or quetiapine (Grade 2C) after informing families of the mortality risk. Short-term use when possible, with regular reassessments of risks and benefits, is advised. (See 'Antipsychotic drugs' above.)

Patients with dementia with Lewy bodies (DLB) are at especially high risk of severe side effects with neuroleptic medications. When pharmacotherapy is necessary for treatment of behavioral symptoms in such patients, only very low doses of certain atypical neuroleptics (eg, quetiapine or clozapine) should be used. (See  "Epidemiology, pathology, and pathogenesis of dementia with Lewy bodies".)

Physical restraints are rarely indicated in the care of patients with dementia and should be used only for patients who pose an imminent risk of physical harm to themselves or others. (See 'Use of physical restraints' above.)

●**Apathy** – Apathy is a common and challenging symptom of dementia that can exist with and without comorbid depression. Treatment strategies include a cholinesterase inhibitor, a therapeutic trial of an antidepressant, and low-dose methylphenidate. (See 'Apathy' above.)

●**Sleep disturbances** – Sleep disturbances are common in patients with dementia. Nonpharmacologic strategies, including maintaining good sleep hygiene, maximizing morning natural light, and getting daily exercise, are generally preferred to pharmacotherapy. (See  "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia".)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Michael Alexander, MD, who contributed to an earlier version of this topic review.

# REFERENCES

* Cummings J, Ritter A, Rothenberg K. Advances in Management of Neuropsychiatric Syndromes in Neurodegenerative Diseases. Curr Psychiatry Rep 2019; 21:79.
* Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer's disease. Neurology 1996; 46:130.
* Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, et al. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the Cache County Study on Memory in Aging. Am J Psychiatry 2000; 157:708.
* Lyketsos CG, Lopez O, Jones B, et al. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: Results from the cardiovascular health study. JAMA 2002; 288:1475.
* Sink KM, Covinsky KE, Newcomer R, Yaffe K. Ethnic differences in the prevalence and pattern of dementia-related behaviors. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1277.
* Peters KR, Rockwood K, Black SE, et al. Characterizing neuropsychiatric symptoms in subjects referred to dementia clinics. Neurology 2006; 66:523.
* Scarmeas N, Brandt J, Blacker D, et al. Disruptive behavior as a predictor in Alzheimer disease. Arch Neurol 2007; 64:1755.
* O'Donnell BF, Drachman DA, Barnes HJ, et al. Incontinence and troublesome behaviors predict institutionalization in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992; 5:45.
* Morriss RK, Rovner BW, Folstein MF, German PS. Delusions in newly admitted residents of nursing homes. Am J Psychiatry 1990; 147:299.
* Scarmeas N, Brandt J, Albert M, et al. Delusions and hallucinations are associated with worse outcome in Alzheimer disease. Arch Neurol 2005; 62:1601.
* Gallagher-Thompson D, Brooks JO 3rd, Bliwise D, et al. The relations among caregiver stress, "sundowning" symptoms, and cognitive decline in Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc 1992; 40:807.
* Savva GM, Zaccai J, Matthews FE, et al. Prevalence, correlates and course of behavioural and psychological symptoms of dementia in the population. Br J Psychiatry 2009; 194:212.
* Gitlin LN, Kales HC, Lyketsos CG. Nonpharmacologic management of behavioral symptoms in dementia. JAMA 2012; 308:2020.
* Ancoli-Israel S, Gehrman P, Martin JL, et al. Increased light exposure consolidates sleep and strengthens circadian rhythms in severe Alzheimer's disease patients. Behav Sleep Med 2003; 1:22.
* Evans LK. Sundown syndrome in institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1987; 35:101.
* Vitiello MV, Bliwise DL, Prinz PN. Sleep in Alzheimer's disease and the sundown syndrome. Neurology 1992; 42:83.
* Volicer L, Harper DG, Manning BC, et al. Sundowning and circadian rhythms in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 2001; 158:704.
* Martin J, Marler M, Shochat T, Ancoli-Israel S. Circadian rhythms of agitation in institutionalized patients with Alzheimer's disease. Chronobiol Int 2000; 17:405.
* Chibnall JT, Tait RC. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older adults: a comparison of four scales. Pain 2001; 92:173.
* AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50:S205.
* Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003; 4:9.
* Sky AJ, Grossberg GT. The use of psychotropic medication in the management of problem behaviors in the patient with Alzheimer's disease. Med Clin North Am 1994; 78:811.
* Gitlin LN, Winter L, Dennis MP, et al. Targeting and managing behavioral symptoms in individuals with dementia: a randomized trial of a nonpharmacological intervention. J Am Geriatr Soc 2010; 58:1465.
* Lin FR, Yaffe K, Xia J, et al. Hearing loss and cognitive decline in older adults. JAMA Intern Med 2013; 173:293.
* Callahan CM, Boustani MA, Unverzagt FW, et al. Effectiveness of collaborative care for older adults with Alzheimer disease in primary care: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295:2148.
* Vickrey BG, Mittman BS, Connor KI, et al. The effect of a disease management intervention on quality and outcomes of dementia care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2006; 145:713.
* Pieper MJ, Francke AL, van der Steen JT, et al. Effects of a Stepwise Multidisciplinary Intervention for Challenging Behavior in Advanced Dementia: A Cluster Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc 2016; 64:261.
* Gurwitz JH, Bonner A, Berwick DM. Reducing Excessive Use of Antipsychotic Agents in Nursing Homes. JAMA 2017; 318:118.
* Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, et al. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet 2017; 390:2673.
* Ayalon L, Gum AM, Feliciano L, Areán PA. Effectiveness of nonpharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia: a systematic review. Arch Intern Med 2006; 166:2182.
* Gitlin LN, Winter L, Dennis MP, et al. A biobehavioral home-based intervention and the well-being of patients with dementia and their caregivers: the COPE randomized trial. JAMA 2010; 304:983.
* Moniz Cook ED, Swift K, James I, et al. Functional analysis-based interventions for challenging behaviour in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD006929.
* Livingston G, Kelly L, Lewis-Holmes E, et al. Non-pharmacological interventions for agitation in dementia: systematic review of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2014; 205:436.
* Sloane PD, Hoeffer B, Mitchell CM, et al. Effect of person-centered showering and the towel bath on bathing-associated aggression, agitation, and discomfort in nursing home residents with dementia: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1795.
* Forrester LT, Maayan N, Orrell M, et al. Aromatherapy for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD003150.
* Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, et al. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2015.
* Clark ME, Lipe AW, Bilbrey M. Use of music to decrease aggressive behaviors in people with dementia. J Gerontol Nurs 1998; 24:10.
* Gerdner LA. Effects of individualized versus classical "relaxation" music on the frequency of agitation in elderly persons with Alzheimer's disease and related disorders. Int Psychogeriatr 2000; 12:49.
* Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9:361.
* van der Steen JT, van Soest-Poortvliet MC, van der Wouden JC, et al. Music-based therapeutic interventions for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5:CD003477.
* Viggo Hansen N, Jørgensen T, Ørtenblad L. Massage and touch for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004989.
* Scherder E, Herr K, Pickering G, et al. Pain in dementia. Pain 2009; 145:276.
* Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, et al. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011; 343:d4065.
* Sandvik RK, Selbaek G, Seifert R, et al. Impact of a stepwise protocol for treating pain on pain intensity in nursing home patients with dementia: a cluster randomized trial. Eur J Pain 2014; 18:1490.
* The management of chronic pain in older persons: AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons. American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc 1998; 46:635.
* Wang J, Yu JT, Wang HF, et al. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86:101.
* Trinh NH, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA 2003; 289:210.
* Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, et al. Behavioral effects of memantine in Alzheimer disease patients receiving donepezil treatment. Neurology 2006; 67:57.
* Wilcock GK, Ballard CG, Cooper JA, Loft H. Memantine for agitation/aggression and psychosis in moderately severe to severe Alzheimer's disease: a pooled analysis of 3 studies. J Clin Psychiatry 2008; 69:341.
* Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA 2005; 293:596.
* McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003154.
* FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm (Accessed on March 28, 2012).
* Bergh S, Selbæk G, Engedal K. Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial. BMJ 2012; 344:e1566.
* Seitz DP, Adunuri N, Gill SS, et al. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD008191.
* Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J, et al. Comparison of citalopram, perphenazine, and placebo for the acute treatment of psychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients. Am J Psychiatry 2002; 159:460.
* Finkel SI, Mintzer JE, Dysken M, et al. A randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of sertraline in the treatment of the behavioral manifestations of Alzheimer's disease in outpatients treated with donepezil. Int J Geriatr Psychiatry 2004; 19:9.
* Nyth AL, Gottfries CG. The clinical efficacy of citalopram in treatment of emotional disturbances in dementia disorders. A Nordic multicentre study. Br J Psychiatry 1990; 157:894.
* Auchus AP, Bissey-Black C. Pilot study of haloperidol, fluoxetine, and placebo for agitation in Alzheimer's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997; 9:591.
* Olafsson K, Jørgensen S, Jensen HV, et al. Fluvoxamine in the treatment of demented elderly patients: a double-blind, placebo-controlled study. Acta Psychiatr Scand 1992; 85:453.
* Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG, et al. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA 2014; 311:682.
* Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J, et al. A double-blind comparison of citalopram and risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15:942.
* Gaber S, Ronzoli S, Bruno A, Biagi A. Sertraline versus small doses of haloperidol in the treatment of agitated behavior in patients with dementia. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2001; 7:159.
* Teri L, Logsdon RG, Peskind E, et al. Treatment of agitation in AD: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Neurology 2000; 55:1271.
* Sultzer DL, Gray KF, Gunay I, et al. A double-blind comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 1997; 5:60.
* Tariot PN, Erb R, Podgorski CA, et al. Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression in dementia. Am J Psychiatry 1998; 155:54.
* Olin JT, Fox LS, Pawluczyk S, et al. A pilot randomized trial of carbamazepine for behavioral symptoms in treatment-resistant outpatients with Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9:400.
* Lindenmayer JP, Kotsaftis A. Use of sodium valproate in violent and aggressive behaviors: a critical review. J Clin Psychiatry 2000; 61:123.
* Porsteinsson AP, Tariot PN, Erb R, et al. Placebo-controlled study of divalproex sodium for agitation in dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9:58.
* Herrmann N, Lanctôt K, Myszak M. Effectiveness of gabapentin for the treatment of behavioral disorders in dementia. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:90.
* Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, et al. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:2642.
* Jansen SL, Forbes DA, Duncan V, Morgan DG. Melatonin for cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003802.
* Gehrman PR, Connor DJ, Martin JL, et al. Melatonin fails to improve sleep or agitation in double-blind randomized placebo-controlled trial of institutionalized patients with Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2009; 17:166.
* Dowling GA, Burr RL, Van Someren EJ, et al. Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc 2008; 56:239.
* Singer C, Tractenberg RE, Kaye J, et al. A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer's disease. Sleep 2003; 26:893.
* McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009178.
* de Jonghe A, Korevaar JC, van Munster BC, de Rooij SE. Effectiveness of melatonin treatment on circadian rhythm disturbances in dementia. Are there implications for delirium? A systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:1201.
* Meehan KM, Wang H, David SR, et al. Comparison of rapidly acting intramuscular olanzapine, lorazepam, and placebo: a double-blind, randomized study in acutely agitated patients with dementia. Neuropsychopharmacology 2002; 26:494.
* Borson S, Raskind MA. Clinical features and pharmacologic treatment of behavioral symptoms of Alzheimer's disease. Neurology 1997; 48:S17.
* Corbett A, Burns A, Ballard C. Don't use antipsychotics routinely to treat agitation and aggression in people with dementia. BMJ 2014; 349:g6420.
* Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. Am J Psychiatry 2016; 173:543.
* Antipsychotic drugs for dementia: a balancing act. Lancet Neurol 2009; 8:125.
* Declercq T, Petrovic M, Azermai M, et al. Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD007726.
* Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK, et al. Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer's disease. N Engl J Med 2012; 367:1497.
* Tariot PN, Cummings JL, Soto-Martin ME, et al. Trial of Pimavanserin in Dementia-Related Psychosis. N Engl J Med 2021; 385:309.
* Ballard C, Orrell M, YongZhong S, et al. Impact of Antipsychotic Review and Nonpharmacological Intervention on Antipsychotic Use, Neuropsychiatric Symptoms, and Mortality in People With Dementia Living in Nursing Homes: A Factorial Cluster-Randomized Controlled Trial by the Well-Being and Health for People With Dementia (WHELD) Program. Am J Psychiatry 2016; 173:252.
* Patel AN, Lee S, Andrews HF, et al. Prediction of Relapse After Discontinuation of Antipsychotic Treatment in Alzheimer's Disease: The Role of Hallucinations. Am J Psychiatry 2017; 174:362.
* Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002852.
* Lee PE, Gill SS, Freedman M, et al. Atypical antipsychotic drugs in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review. BMJ 2004; 329:75.
* Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:191.
* Ballard C, Banister C, Khan Z, et al. Evaluation of the safety, tolerability, and efficacy of pimavanserin versus placebo in patients with Alzheimer's disease psychosis: a phase 2, randomised, placebo-controlled, double-blind study. Lancet Neurol 2018; 17:213.
* Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer's disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2005; 330:874.
* Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, et al. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease. N Engl J Med 2006; 355:1525.
* Devanand DP, Sackeim HA, Brown RP, Mayeux R. A pilot study of haloperidol treatment of psychosis and behavioral disturbance in Alzheimer's disease. Arch Neurol 1989; 46:854.
* Dev VJ, Rosenberg T, Krupp P. Agranulocytosis and clozapine. BMJ 1994; 309:54.
* Atypical antipsychotics in the elderly. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:61.
* Kuehn BM. FDA warns antipsychotic drugs may be risky for elderly. JAMA 2005; 293:2462.
* Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294:1934.
* Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2009; 8:151.
* Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med 2005; 353:2335.
* Schneeweiss S, Setoguchi S, Brookhart A, et al. Risk of death associated with the use of conventional versus atypical antipsychotic drugs among elderly patients. CMAJ 2007; 176:627.
* Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ 2012; 344:e977.
* Gerhard T, Huybrechts K, Olfson M, et al. Comparative mortality risks of antipsychotic medications in community-dwelling older adults. Br J Psychiatry 2014; 205:44.
* Kales HC, Kim HM, Zivin K, et al. Risk of mortality among individual antipsychotics in patients with dementia. Am J Psychiatry 2012; 169:71.
* Rossom RC, Rector TS, Lederle FA, Dysken MW. Are all commonly prescribed antipsychotics associated with greater mortality in elderly male veterans with dementia? J Am Geriatr Soc 2010; 58:1027.
* Maust DT, Kim HM, Seyfried LS, et al. Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: number needed to harm. JAMA Psychiatry 2015; 72:438.
* Weintraub D, Chiang C, Kim HM, et al. Association of Antipsychotic Use With Mortality Risk in Patients With Parkinson Disease. JAMA Neurol 2016; 73:535.
* Rochon PA, Normand SL, Gomes T, et al. Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med 2008; 168:1090.
* Howard R, Costafreda SG, Karcher K, et al. Baseline characteristics and treatment-emergent risk factors associated with cerebrovascular event and death with risperidone in dementia patients. Br J Psychiatry 2016; 209:378.
* Brodaty H, Ames D, Snowdon J, et al. A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry 2003; 64:134.
* Wooltorton E. Risperidone (Risperdal): increased rate of cerebrovascular events in dementia trials. CMAJ 2002; 167:1269.
* Wooltorton E. Olanzapine (Zyprexa): increased incidence of cerebrovascular events in dementia trials. CMAJ 2004; 170:1395.
* Herrmann N, Mamdani M, Lanctôt KL. Atypical antipsychotics and risk of cerebrovascular accidents. Am J Psychiatry 2004; 161:1113.
* Gill SS, Rochon PA, Herrmann N, et al. Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: population based retrospective cohort study. BMJ 2005; 330:445.
* Barnett MJ, Wehring H, Perry PJ. Comparison of risk of cerebrovascular events in an elderly VA population with dementia between antipsychotic and nonantipsychotic users. J Clin Psychopharmacol 2007; 27:595.
* Pioro EP, Brooks BR, Cummings J, et al. Dextromethorphan plus ultra low-dose quinidine reduces pseudobulbar affect. Ann Neurol 2010; 68:693.
* Brooks BR, Thisted RA, Appel SH, et al. Treatment of pseudobulbar affect in ALS with dextromethorphan/quinidine: a randomized trial. Neurology 2004; 63:1364.
* Cummings JL, Lyketsos CG, Peskind ER, et al. Effect of Dextromethorphan-Quinidine on Agitation in Patients With Alzheimer Disease Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314:1242.
* Ballard C, Sharp S, Corbett A. Dextromethorphan and Quinidine for Treating Agitation in Patients With Alzheimer Disease Dementia. JAMA 2015; 314:1233.
* American Psychiatric Association Practice Guideline: Treatment of patients with Alzheimer's disease and other dementias, Second edition. http://psychiatryonline.org/content.aspx?bookid=28&sectionid=1679489.
* Kröpelin TF, Neyens JC, Halfens RJ, et al. Fall determinants in older long-term care residents with dementia: a systematic review. Int Psychogeriatr 2013; 25:549.
* Pellfolk TJ, Gustafson Y, Bucht G, Karlsson S. Effects of a restraint minimization program on staff knowledge, attitudes, and practice: a cluster randomized trial. J Am Geriatr Soc 2010; 58:62.
* Evans LK, Strumpf NE, Allen-Taylor SL, et al. A clinical trial to reduce restraints in nursing homes. J Am Geriatr Soc 1997; 45:675.
* Testad I, Aasland AM, Aarsland D. The effect of staff training on the use of restraint in dementia: a single-blind randomised controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20:587.
* Kuske B, Luck T, Hanns S, et al. Training in dementia care: a cluster-randomized controlled trial of a training program for nursing home staff in Germany. Int Psychogeriatr 2009; 21:295.
* Huang YY, Gan YH, Yang L, et al. Depression in Alzheimer's Disease: Epidemiology, Mechanisms, and Treatment. Biol Psychiatry 2024; 95:992.
* Jones BN, Reifler BV. Depression coexisting with dementia. Evaluation and treatment. Med Clin North Am 1994; 78:823.
* Dal Forno G, Palermo MT, Donohue JE, et al. Depressive symptoms, sex, and risk for Alzheimer's disease. Ann Neurol 2005; 57:381.
* Olin JT, Schneider LS, Katz IR, et al. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10:125.
* Bains J, Birks J, Dening T. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD003944.
* Lyketsos CG, Lee HB. Diagnosis and treatment of depression in Alzheimer's disease. A practical update for the clinician. Dement Geriatr Cogn Disord 2004; 17:55.
* Kiosses DN, Ravdin LD, Gross JJ, et al. Problem adaptation therapy for older adults with major depression and cognitive impairment: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2015; 72:22.
* Orgeta V, Qazi A, Spector AE, Orrell M. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009125.
* Lenouvel E, Tobias S, Mühlbauer V, et al. Antidepressants for treating depression among older adults with dementia: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res 2024; 340:116114.
* Gottfries CG, Karlsson I, Nyth AL. Treatment of depression in elderly patients with and without dementia disorders. Int Clin Psychopharmacol 1992; 6 Suppl 5:55.
* Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK, et al. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18:136.
* Weintraub D, Rosenberg PB, Drye LT, et al. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease: week-24 outcomes. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18:332.
* Banerjee S, Hellier J, Dewey M, et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011; 378:403.
* Sepehry AA, Lee PE, Hsiung GY, et al. Effect of selective serotonin reuptake inhibitors in Alzheimer's disease with comorbid depression: a meta-analysis of depression and cognitive outcomes. Drugs Aging 2012; 29:793.
* Taragano FE, Lyketsos CG, Mangone CA, et al. A double-blind, randomized, fixed-dose trial of fluoxetine vs. amitriptyline in the treatment of major depression complicating Alzheimer's disease. Psychosomatics 1997; 38:246.
* Clarke DE, Ko JY, Lyketsos C, et al. Apathy and cognitive and functional decline in community-dwelling older adults: results from the Baltimore ECA longitudinal study. Int Psychogeriatr 2010; 22:819.
* Onyike CU, Sheppard JM, Tschanz JT, et al. Epidemiology of apathy in older adults: the Cache County Study. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15:365.
* Okura T, Plassman BL, Steffens DC, et al. Prevalence of neuropsychiatric symptoms and their association with functional limitations in older adults in the United States: The aging, demographics, and memory study. J Am Geriatr Soc 2010; 58:330.
* Potter J, Baloun W, LeDrew B, Falk J. Medications for apathy in dementia. Can Fam Physician 2024; 70:395.
* Lavretsky H, Reinlieb M, St Cyr N, et al. Citalopram, methylphenidate, or their combination in geriatric depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2015; 172:561.
* Padala PR, Burke WJ, Shostrom VK, et al. Methylphenidate for apathy and functional status in dementia of the Alzheimer type. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18:371.
* Padala PR, Padala KP, Lensing SY, et al. Methylphenidate for Apathy in Community-Dwelling Older Veterans With Mild Alzheimer's Disease: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2018; 175:159.
* Herrmann N, Rothenburg LS, Black SE, et al. Methylphenidate for the treatment of apathy in Alzheimer disease: prediction of response using dextroamphetamine challenge. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:296.
* Rosenberg PB, Lanctôt KL, Drye LT, et al. Safety and efficacy of methylphenidate for apathy in Alzheimer's disease: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2013; 74:810.
* Deschenes CL, McCurry SM. Current treatments for sleep disturbances in individuals with dementia. Curr Psychiatry Rep 2009; 11:20.
* Phillips VL, Diwan S, Egner A. Development of a tool for assessment and care planning for dementia-related problem behaviors in home and community-based services programs: the Problem Behavior Inventory. Home Health Care Serv Q 2002; 21:29.
* Alagiakrishnan K, Lim D, Brahim A, et al. Sexually inappropriate behaviour in demented elderly people. Postgrad Med J 2005; 81:463.
* Tsai SJ, Hwang JP, Yang CH, et al. Inappropriate sexual behaviors in dementia: a preliminary report. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999; 13:60.
* Zeiss AM, Davies HD, Tinklenberg JR. An observational study of sexual behavior in demented male patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1996; 51:M325.
* Ozkan B, Wilkins K, Muralee S, Tampi RR. Pharmacotherapy for inappropriate sexual behaviors in dementia: a systematic review of literature. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2008; 23:344.
* Prakash R, Pathak A, Munda S, Bagati D. Quetiapine effective in treatment of inappropriate sexual behavior of lewy body disease with predominant frontal lobe signs. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2009; 24:136.
* Anneser JM, Jox RJ, Borasio GD. Inappropriate sexual behaviour in a case of ALS and FTD: successful treatment with sertraline. Amyotroph Lateral Scler 2007; 8:189.
* Black B, Muralee S, Tampi RR. Inappropriate sexual behaviors in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 2005; 18:155.
* Guay DR. Inappropriate sexual behaviors in cognitively impaired older individuals. Am J Geriatr Pharmacother 2008; 6:269.
* Light SA, Holroyd S. The use of medroxyprogesterone acetate for the treatment of sexually inappropriate behaviour in patients with dementia. J Psychiatry Neurosci 2006; 31:132.
* Aarsland D, Brønnick K, Ehrt U, et al. Neuropsychiatric symptoms in patients with Parkinson's disease and dementia: frequency, profile and associated care giver stress. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:36.Topic 5082 Version 63.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🧠 Делирий, деменция и нейропсихиатрия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Оценка когнитивных нарушений и деменции]]

  - [[Ведение пациента с деменцией]]